老人皮膚大面積壞死脫落，最終死亡，元兇竟是幽門螺桿菌治療常用藥？

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一次常規(guī)的幽門螺桿菌根除治療，竟引發(fā)全身皮膚大面積壞死、脫落，并迅速進(jìn)展為多器官衰竭……

撰文 | 橘子

幽門螺桿菌（Hp）感染在臨床上較為常見，可引起消化性潰瘍、胃炎、慢性消化不良甚至胃癌等疾病。針對Hp感染，臨床常推薦采用三聯(lián)和鉍劑四聯(lián)方案進(jìn)行治療，三聯(lián)方案通常是：一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和兩種抗生素；四聯(lián)方案包含：一種PPI或鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）、一種鉍劑以及兩種抗菌藥物[1]。

但海倫奶奶（化名）在接受根除Hp治療后卻突發(fā)低熱、全身瘙癢和水腫性皮膚萌發(fā)（右腋、腹部和會陰局部退化）再次就診。今天就讓我們一起來學(xué)習(xí)這則病例吧[2]。

1

黑便14天就診急診科，查出Hp陽性

患者，80歲女性，因“黑便14天”就診于A院急診科。患者三年前查出有高血壓、骨質(zhì)疏松和消化性潰瘍病史。既往無家族史疾病，無特定過敏史，此前未確認(rèn)曾接觸青霉素或大環(huán)內(nèi)酯。

患者入院后，行上消化道內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)下半身較小彎曲處有約1.5cm平坦淺薄的血管暴露，內(nèi)鏡接觸時有明顯的觸感出血（見圖1）。

圖1：患者上消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果（向左滑動查看）

因此，患者被收治并接受靜脈注射PPIs治療，5天后，患者出血停止出院。

但兩周后，患者在門診復(fù)查時檢查發(fā)現(xiàn)其血清Hp抗體陽性。于是，醫(yī)生為她開具了標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)根除方案，然而，誰也沒料到，這次常規(guī)治療即將引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2

從皮疹到休克，服藥僅僅4天，患者再次入院

但在患者用藥治療4天后，因低熱、全身瘙癢、以及右側(cè)腋窩、腹部和會陰部出現(xiàn)水皰伴脫皮再次重返急診室（圖2）。

圖2：患者皮膚（向左滑動查看）

入院時，患者生命體征已亮起紅燈：血壓低至70/40 mmHg，需使用去甲腎上腺素維持。實驗室檢查提示急性腎損傷（肌酐1.23 mg/dL）和顯著炎癥（C反應(yīng)蛋白95 mg/L）。皮膚病變范圍最初小于體表面積的10%，臨床上首先考慮為Stevens-Johnson綜合征（SJS），隨即被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

醫(yī)療團(tuán)隊立即停用了可疑藥物阿莫西林和克拉霉素。盡管給予了靜脈輸液復(fù)蘇、抗生素、以及甲潑尼龍（20mg，每日兩次）免疫抑制治療，并進(jìn)行全身傷口護(hù)理，病情仍無情進(jìn)展。皮膚損害迅速擴(kuò)大，最終出超過30%體表面積的廣泛表皮剝脫。診斷升級為更為嚴(yán)重的毒性表皮壞死松解癥（TEN）。

在住院的第17天，患者并發(fā)念珠菌血癥，病情急轉(zhuǎn)直下，迅速進(jìn)展為多器官功能衰竭，并于住院第20天不幸去世。

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病例討論

什么是TEN？TEN是罕見但嚴(yán)重的急性黏膜皮膚反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛的表皮剝離、黏膜侵蝕及潛在多器官功能障礙，包括肝臟、腎臟和肺部并發(fā)癥[3,4]。那是什么原因?qū)е铝嘶颊叱霈F(xiàn)如此嚴(yán)重的并發(fā)癥？

醫(yī)生最終懷疑是由藥物（阿莫西林與克拉霉素）誘發(fā)的嚴(yán)重遲發(fā)型超敏反應(yīng)。診斷依據(jù)主要基于三點：首先，時間關(guān)聯(lián)性極強(qiáng)，患者在開始服用這兩種抗生素僅4天后即出現(xiàn)癥狀，而它們均是已知可能引發(fā)TEN的罕見高風(fēng)險藥物；其長期服用的其他藥物因未新近啟用，可基本排除關(guān)聯(lián)。其次，通過檢查排除了其他可能，如病毒感染或其他系統(tǒng)性疾病的皮膚表現(xiàn)。最后，從疾病本質(zhì)看，TEN的病理機(jī)制是藥物作為抗原觸發(fā)異常強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致大量表皮細(xì)胞凋亡和剝脫。

而在治療過程中，面對已發(fā)生的廣泛TEN，救治團(tuán)隊面臨多重且嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。首要且基礎(chǔ)的挑戰(zhàn)在于支持治療的局限性：盡管立即停藥并給予了包括專業(yè)創(chuàng)面護(hù)理、液體復(fù)蘇等在內(nèi)的全方位支持治療（類似重度燒傷救治），但對于已失去皮膚屏障的高齡患者，感染和多器官衰竭的風(fēng)險極高，死亡率難以控制。其次，缺乏特效治療：目前針對TEN的免疫調(diào)節(jié)治療（如激素、丙種球蛋白等）尚無全球統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”方案，療效存在不確定性。最后，患者自身的高齡因素疊加了風(fēng)險：80歲的年齡伴隨器官儲備功能下降，使其難以承受如此劇烈的全身炎癥打擊，顯著惡化了預(yù)后。

總之，這一病例警示，在追求治療獲益的同時，必須通過系統(tǒng)性的警惕、教育與協(xié)作，最大程度地保障用藥安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]2022中國幽門螺桿菌感染治療指南[J].中華消化雜志,2022,42(11):745-753

[2]Chae YW, Seo SI, Shin WG. Toxic Epidermal Necrolysis Induced by First-Line Helicobacter pylori Eradication Therapy: A Case Report. Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res. 2025;25(4):377-380. doi:10.7704/kjhugr.2025.0051

[3]Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, et al. UK guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69:e119–e153. doi: 10.1016/j.bjps.2016.01.034.

[4]Gupta LK, Martin AM, Agarwal N, et al. Guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: an Indian perspective. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016;82:603–625. doi: 10.4103/0378-6323.191134.

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