北京
守護好人民群眾的“救命錢”，國家醫保局發布的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》于4月1日正式施行，進一步細化基金監管“紅線”。近五年來，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫保資金約1200億元。本次細則具體包括哪些內容？新規認定哪些行為屬于騙保？如何打擊？一起了解。
醫保支付監管為何要“駕照式記分”？
近年來，有醫療從業人員為騙取醫保基金，對患者進行過度檢查等違規現象屢禁不止。對此新規有何措施？這一次細則中明確，要細化相應的信用評價和激勵約束制度，這就是——“駕照式記分”制度。
在醫院、藥店，醫保支付資格管理對象如果有超量開藥、虛假診療等違規行為，他們就會像開車違章一樣被記分。醫療從業者和駕駛員一樣，12分為滿分，同時也是基礎分數，扣分到一定分值之后，就會暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算，其間產生的費用醫保不予結算。“駕照式記分”也意味著，醫保基金監管進入了“精準到人”的新階段。
國家醫保局基金監管司司長 顧榮：針對定點醫藥機構，醫保行政部門依據相關法律法規，可以采取加強法治教育、列入重點監管對象、增加檢查頻次等信用管理措施。針對參保人員，建立參保人員違法使用醫保基金分級分類信用管理機制，根據參保人員違法情形，可以采取法治教育、守法承諾、加強審核復核、限制定點范圍、加強智能提醒、公開違法違規信息等措施。
顧榮介紹，2025年起，全面實施定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，通過駕照式記分，對定點醫藥機構相關責任人員實行分級分類管理。制度實施以來，也暫停了一批人員的支付資格，同時對一批輕微違規的人員采取記分的措施，這樣既嚴厲懲戒了欺詐騙保等性質惡劣的違法違規行為，又對一般的違法違規行為實現了記分提醒，實現了懲戒極少數、教育大多數的效果。
近五年來共追回醫保資金約1200億元
《醫保基金使用監督管理條例實施細則》今起施行。國家醫保局基金監管司相關負責人介紹，近五年來，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫保資金約1200億元，智能監管挽回基金損失95億元。下一步，將堅持打防結合，建立健全全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系。
國家醫保局基金監管司司長 顧榮：這個智能監管體系可以概括為“三道防線”和“兩大功能”。
“三道防線”
包括醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管，通過事前事中事后有效銜接，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應。
“兩大功能”
一方面是賦能各級醫保行政部門和經辦機構，針對醫保基金監管點多、面廣、鏈條長的實際，通過大數據、人工智能等方式，破解人少事多的難題。目前已經研發了幾十種大數據監管模型，為監督檢查提供有力的支撐，也建設了醫保基金智能監管的規則庫和制度庫，為經辦審核提供有力支持。另一方面是賦能廣大定點醫藥機構，希望通過事前智能提醒，把各類違法違規問題消滅在“萌芽”狀態。
國家醫保局：智能監管守住醫保基金安全底線
去年以來，國家醫保局開展智能監管改革試點，各地利用人工智能、大數據等前沿技術，規范醫療服務行為，守住醫保基金安全底線。
在山東第一醫科大學第二附屬醫院，醫保辦依托月度AI分析報告，針對超量用藥、重復用藥、超適應證用藥等問題，進行專項通報。
山東第一醫科大學第二附屬醫院醫保辦副主任 李華芳：上個月3日，慢病門診給糖尿病患者開出的格列美脲片用量，超過了藥品說明書上規定的每日最大劑量6毫克，屬于超量用藥，請查實整改。
山東第一醫科大學第二附屬醫院醫保辦主任 薛賓：我們以AI分析報告為關鍵抓手，明顯提升了我們醫院的管理效率，有效防范了門診慢特病醫保基金的不合理支出。
依托慢性病標準診療路徑管理系統，醫院對門診慢性特殊病種建立藥品及檢驗檢查目錄，如果醫生為患者開具了與備案病種不符的藥品或檢驗檢查項目，系統將第一時間進行攔截，避免過度用藥、過度檢查和欺詐騙保等違規行為的發生。
山東第一醫科大學第二附屬醫院醫務部主任 劉鋼：門診慢特病患者藥品使用、檢驗檢查等更加規范，有效減輕了他們的就醫負擔，保證了診療安全。
在天津市西青區中北鎮社區衛生服務中心，55歲的王女士患高血壓已經三年了，她正在進行診前篩查，隨后這些數據將實時錄入AI監測平臺，生成一份有針對性的“慢病管理建議”，同時對診療全流程進行智能監管，自動識別超適應證用藥、重復收費等違規行為。通過AI監測平臺，西青區累計攔截違規8.23萬次，涉及金額864萬元。
《醫保基金使用監督管理條例實施細則》首次將長期護理保險基金使用監管納入適用范圍，重點打擊“假評估、假服務、假失能”等欺詐騙保行為。在浙江寧波，享受長護險待遇失能人員的床頭都放置了定位系統，當護理人員上門服務時，系統可對護理人員和服務對象進行精準識別，確認雙方身份的真實性。
浙江某醫養服務公司運營總經理 劉倩文：護理員在實際的服務過程當中實時地監測他的定位，規避了護理員脫崗的風險。
來源 | 央視新聞客戶端
編輯 | 崔秀娟 張鐘文 吳晗瀟
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