張文宏解析郵輪安第斯疫情傳播鏈！感染者或登船前潛伏，我國輸入風(fēng)險(xiǎn)如何？

5月6日，在佛得角首都普拉亞港口，身著防護(hù)服的醫(yī)務(wù)人員從“洪迪厄斯”號郵輪轉(zhuǎn)運(yùn)病患。新華社/美聯(lián) 圖

近日，荷蘭籍探險(xiǎn)郵輪MV Hondius（“洪迪厄斯”號）在跨大西洋航行過程中發(fā)生安第斯病毒相關(guān)聚集性感染，引發(fā)國際公共衛(wèi)生界關(guān)注。華山醫(yī)院感染科主任、國家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任張文宏團(tuán)隊(duì)結(jié)合世界衛(wèi)生組織（WHO）、歐洲疾病預(yù)防與控制中心（ECDC）、美國疾控中心（CDC）及多國公開信息，對事件展開精細(xì)流行病學(xué)拼圖與風(fēng)險(xiǎn)評估追蹤。截至目前，本次事件共報(bào)告8例安第斯病毒感染相關(guān)病例，其中6例實(shí)驗(yàn)室確診、2例可能病例，累計(jì)死亡3例。

華山醫(yī)院感染科主任張文宏教授、副主任王新宇教授在“國家傳染病醫(yī)學(xué)中心”公眾號撰文表示，病原體已被確認(rèn)為安第斯病毒（Andes virus, ANDV），這是漢坦病毒中目前已知唯一能夠發(fā)生人際傳播的類型。不過，這并不意味著它像流感或新冠病毒一樣容易傳播。安第斯病毒的人際傳播通常需要密切、長時(shí)間接觸，多見于家庭成員、親密伴侶、照護(hù)者或醫(yī)療照護(hù)人員之間。WHO目前評估，本次事件對船上人員風(fēng)險(xiǎn)為中等，對全球普通人群風(fēng)險(xiǎn)為低。張文宏研判指出，這起事件的核心關(guān)鍵不只是 “郵輪上發(fā)生了感染”，而是一名可能在南美自然疫源地暴露后感染的旅行者，進(jìn)入了遠(yuǎn)洋探險(xiǎn)郵輪這一相對封閉、人員長期共同生活且跨國流動(dòng)復(fù)雜的場景，隨后形成有限繼發(fā)傳播和多國接觸者追蹤，傳播路徑異常且極其罕見。

事件起點(diǎn)：一名登船前有南美長期旅行史的乘客

MV Hondius于4月1日從阿根廷烏斯懷亞出發(fā)，開展“Atlantic Odyssey”遠(yuǎn)洋探險(xiǎn)航線。該航線經(jīng)過南喬治亞島、特里斯坦 - 達(dá)庫尼亞、圣赫勒拿島、阿森松島等偏遠(yuǎn)地區(qū)，原計(jì)劃最終抵達(dá)佛得角。WHO信息顯示，事件報(bào)告時(shí)船上仍有147名乘客和船員，另有34名乘客和船員此前已經(jīng)離船。

WHO 公布的病例資料顯示，病例1為一名成年男性，于4月1日登船。登船前，他曾在阿根廷、智利和烏拉圭旅行超過3個(gè)月（潛在的疫源地）。4月6日，他在船上出現(xiàn)癥狀，4月11日死亡。由于該病例死亡時(shí)尚未進(jìn)行微生物學(xué)檢測，目前被列為 “可能的0號病例”，這一信息對流調(diào)判斷非常關(guān)鍵。

安第斯病毒主要分布于南美洲，通常與受感染嚙齒動(dòng)物及其排泄物污染環(huán)境有關(guān)。WHO 目前提出的工作假設(shè)是：

病例1可能在登船前于阿根廷相關(guān)活動(dòng)中發(fā)生環(huán)境暴露而感染，具體暴露地點(diǎn)和活動(dòng)仍在調(diào)查。Daily Mail 報(bào)道中提到，病例1和其妻子登船前曾駕駛車輛在阿根廷、智利等地旅行，并參與觀鳥等活動(dòng)，調(diào)查人員正在回溯二人的南美行程，以尋找可能感染來源。該報(bào)道還提到，調(diào)查關(guān)注點(diǎn)之一包括烏斯懷亞郊外某個(gè)野生動(dòng)物豐富的垃圾填埋區(qū)域，但該線索目前仍屬于媒體報(bào)道層面的信息，尚需官方流調(diào)和環(huán)境檢測證實(shí)。

因此，目前更穩(wěn)妥的判斷是：本次事件的源頭更可能不是“郵輪本身突然產(chǎn)生病毒”，而是一名已感染或處于潛伏期的旅行者登船后，在航程中發(fā)病，并由此觸發(fā)后續(xù)傳播鏈調(diào)查。

張文宏強(qiáng)調(diào)，漢坦病毒傳播主要依賴環(huán)境暴露，此次在郵輪封閉空間暴發(fā)，是氣候變化改寫傳染病地理邊界的典型案例。

病例鏈條：從可能輸入病例到船上繼發(fā)病例

流調(diào)工作接下來要回答的問題是：后續(xù)病例是否與病例1存在時(shí)間、空間和接觸上的關(guān)聯(lián)。病例2為一名成年女性，是病例1的密切接觸者，兩人一同旅行并登船。她于4月24日在圣赫勒拿島因胃腸道癥狀離船，隨后在前往南非約翰內(nèi)斯堡途中病情惡化，并于4月26日在約翰內(nèi)斯堡死亡，之后經(jīng) PCR 檢測確認(rèn)為漢坦病毒感染（確診的 1 號病例）。這與Daily Mail報(bào)道一致。

MV Hondius號航行軌跡和?？奎c(diǎn)。

歷史聚集事件對照：安第斯病毒人際傳播的關(guān)鍵規(guī)律回顧

全球安第斯型漢坦病毒既往暴發(fā)事件的傳播規(guī)律，為本次MV Hondius 郵輪疫情的研判提供了重要參照：1996年阿根廷南部首次證實(shí)安第斯病毒可發(fā)生人際傳播，出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染病例；2002年阿根廷多起聚集提示，病毒傳播多發(fā)生在病例前驅(qū)期或發(fā)病初期；2011年智利家庭與醫(yī)院聚集證實(shí)，密切接觸者、照護(hù)人員、同艙/同住人員風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；2018-2019年阿根廷 Epuyén暴發(fā)則顯示，在封閉聚集場景下可形成更長傳播鏈，但仍以密切、持續(xù)接觸為前提。

結(jié)合上述事件與國際權(quán)威機(jī)構(gòu)（CDC、UKHSA、ECDC）的共識(shí)，張文宏團(tuán)隊(duì)總結(jié)安第斯病毒人際傳播的核心規(guī)律為六點(diǎn)：

第一，首發(fā)感染通常仍來自自然疫源地暴露。即使后續(xù)出現(xiàn)人際傳播，最初病例往往仍與南美鼠源環(huán)境暴露有關(guān)，例如農(nóng)村、森林、野外、農(nóng)舍、木屋、倉儲(chǔ)、垃圾堆、露營或觀鳥等活動(dòng)環(huán)境。UKHSA 也指出，人類主要通過接觸感染嚙齒動(dòng)物或其排泄物感染，南美阿根廷和智利是主要風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。

第二，人際傳播通常需要密切、持續(xù)接觸。CDC明確說明，安第斯病毒是唯一已知可人傳人的漢坦病毒，但傳播通常限于與病人有密切接觸者，包括直接身體接觸、長時(shí)間處于近距離或封閉空間、接觸患者體液等。

第三，傳播可能發(fā)生在前驅(qū)期。2002年阿根廷病例簇研究認(rèn)為，傳播很可能發(fā)生在前驅(qū)期或前驅(qū)期剛結(jié)束時(shí)；CDC也提示患者通常在有癥狀時(shí)才具有傳染性。

第四，家庭、親密關(guān)系和照護(hù)接觸風(fēng)險(xiǎn)最高。智利資料顯示，性伴侶和近距離家庭接觸者風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；UKHSA也指出，家庭內(nèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有限人傳人曾在阿根廷和智利暴發(fā)中報(bào)告。

第五，醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染并非主要模式，但確實(shí)發(fā)生過。1996年阿根廷暴發(fā)中有多名醫(yī)生感染，2011 年智利研究也支持2例醫(yī)院內(nèi)傳播。這對 MV Hondius 事件中船醫(yī)感染具有直接參照意義。

第六，證據(jù)強(qiáng)度需要分層。人際傳播在安第斯病毒中被CDC、UKHSA、ECDC 等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承認(rèn)，但從嚴(yán)格證據(jù)學(xué)角度，不同暴發(fā)的證據(jù)強(qiáng)度不同。部分傳播鏈有病毒基因組和明確接觸史支持；部分則可能受到共同鼠源暴露混雜。JID系統(tǒng)綜述特別提醒，不應(yīng)把所有聚集病例都自動(dòng)歸因于人傳人。

從目前信息看，本次事件導(dǎo)致我國發(fā)生直接輸入病例或本土傳播的風(fēng)險(xiǎn)很低，張文宏團(tuán)隊(duì)研判原因主要有三點(diǎn)：第一，本次事件已納入WHO和多國公共衛(wèi)生協(xié)作框架，涉事人員正在接受分層追蹤和管理；第二，安第斯病毒主要與南美相關(guān)嚙齒動(dòng)物宿主有關(guān)，我國本土并無安第斯病毒自然疫源地基礎(chǔ)；第三，安第斯病毒雖可人際傳播，但傳播通常需要密切、長時(shí)間接觸，并不具備高效社區(qū)傳播能力。

需要特別說明的是，我國本土漢坦病毒相關(guān)疾病主要是腎綜合征出血熱，其病原生態(tài)、宿主分布、臨床表現(xiàn)和傳播場景，與此次安第斯病毒相關(guān)心肺綜合征事件并不相同。公眾不應(yīng)將我國本土偶發(fā)鼠傳漢坦病毒感染與此次MV Hondius事件簡單等同。

不過，這起事件對旅行醫(yī)學(xué)和臨床接診有現(xiàn)實(shí)提醒。張文宏提示，對于近期有南美、南極、南大西洋探險(xiǎn)旅行史，或有遠(yuǎn)洋郵輪旅行、鼠類暴露、野外住宿、倉儲(chǔ)清掃、廢棄建筑進(jìn)入等經(jīng)歷的人群，如出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、乏力、胃腸道癥狀，并迅速進(jìn)展為咳嗽、氣促、低氧或休克，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并主動(dòng)告知旅行史和暴露史。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診不明原因發(fā)熱合并快速進(jìn)展性呼吸困難患者時(shí)，尤其患者有南美或探險(xiǎn)旅行背景，應(yīng)主動(dòng)詢問旅行史、船舶旅行史、野外活動(dòng)史、鼠類暴露史和密切接觸史。對疑似高后果自然疫源性疾病患者，應(yīng)盡早開展隔離、報(bào)告、轉(zhuǎn)診和實(shí)驗(yàn)室檢測咨詢。

原標(biāo)題：《張文宏解析郵輪安第斯疫情傳播鏈！感染者或登船前潛伏，我國輸入風(fēng)險(xiǎn)如何？》

欄目編輯：馬亞寧

本文作者：新民晚報(bào) 左妍