北京
評估機構(gòu)與服務(wù)機構(gòu)深度合謀，教唆老人"故意無法起床""故意無法行走""故意無法獨自站立"，將健康或輕度失能者偽裝成重度失能，套取巨額保險基金……近日，一起長期護理保險騙保案被曝光。截至案發(fā)，234人被重新評估降級，144人徹底失去待遇資格，兩家機構(gòu)累計套取基金200余萬元。
長期護理保險被稱為社會保險"第六險"，本是為失能家庭解燃眉之急。但當機構(gòu)包辦申請、評估人員按"約定名單"打分、老人配合裝病時，這套保障制度究竟被誰鉆了空子？又該如何堵住漏洞？
一份"約定名單"與一場集體裝病
國家醫(yī)保局近日公布了一起騙保案。2025年10月，上海市醫(yī)保部門通過舉報線索和長期護理保險欺詐識別模型篩查發(fā)現(xiàn)，上海心安康身通達為老服務(wù)發(fā)展中心（以下簡稱"心安康服務(wù)中心"）有324名老人的長期護理保險失能等級評估由上海市楊浦區(qū)益誠老年照護評估中心（以下簡稱"益誠評估中心"）完成，評估地址均為"市光新村長者照護之家"。
有25名老人服務(wù)地址登記為本機構(gòu)注冊地址，聯(lián)系人為同一機構(gòu)管理人員。經(jīng)實地核查，"市光新村長者照護之家"屬于心安康服務(wù)中心的關(guān)聯(lián)機構(gòu)，上述324名老人并未實際入住。兩家機構(gòu)存在重大欺詐騙保嫌疑。
上海市醫(yī)保部門迅速成立專項調(diào)查組，對相關(guān)參保人員的失能評估檔案、長期護理保險結(jié)算明細、醫(yī)保就醫(yī)記錄等數(shù)據(jù)進行交叉核驗，并積極對接公安部門的行為軌跡及交通分析數(shù)據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分評估等級為6級（重度失能）的老人行動自如，還多次外出旅游。
醫(yī)保部門隨即對部分老人發(fā)起失能狀態(tài)重新評估，并將案件移送公安機關(guān)。經(jīng)公安部門偵查，心安康服務(wù)中心負責人朱某與益誠評估中心法定代表人蘇某合謀，以"幫助申請長期護理保險、承諾保證通過失能等級評估"的方式招募老年人，先后誘導(dǎo)200余人委托心安康服務(wù)中心代為申請。
心安康服務(wù)中心安排申請人集中入住接受評估，并教唆老人在評估時"故意無法起床""故意無法行走""故意無法獨自站立"，偽裝成失能、失智狀態(tài)。益誠評估中心根據(jù)約定名單，人為操控指標，在明知申請人并未實際失能、失智的情況下，將原本應(yīng)評為零至一級的老人，虛假評估為具有"無法獨立行走、癱瘓在床"等失能特征的三至六級。心安康服務(wù)中心派遣護工至老人家中，并非提供照護服務(wù)，而是從事打掃衛(wèi)生等家政服務(wù)。
截至案發(fā)，通過失能狀態(tài)重新評估，降低234名老人評估等級，其中144人不再享受長期護理保險待遇。兩家機構(gòu)累計違規(guī)套取長期護理保險基金200余萬元。目前，朱某、蘇某等5名犯罪嫌疑人已抓捕歸案。上海醫(yī)保部門依法解除兩家機構(gòu)的長期護理保險服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)基金202萬余元，處行政罰款556萬余元，終止6名評估人員長期護理保險基金結(jié)算資格，對4名機構(gòu)管理人員五年內(nèi)禁止從事定點長護機構(gòu)管理。
長期護理保險制度是一項新的社會保險制度，也被稱為社會保險"第六險"，專門解決失能人員"日常照料"的難題，通過大家共同繳費建立基金池，用基金購買專業(yè)護理照料服務(wù)，減輕失能家庭的照料負擔和經(jīng)濟壓力。基于此，北京社科院副研究員王鵬分析認為，此案核心在于利益鏈條的深度結(jié)盟與評估環(huán)節(jié)的程序漏洞。評估中心本應(yīng)是獨立的第三方，但本案中評估方與服務(wù)方通過利益交換達成"黑白合同"，操控指標虛報失能等級。服務(wù)機構(gòu)以"包通過"為誘餌集中招募老人并教唆裝病，讓部分老人成了騙保的"幫兇"。此外，長期護理保險服務(wù)多發(fā)生于家庭內(nèi)部，傳統(tǒng)書面審核難以發(fā)現(xiàn)"演戲"行為，而個人支付比例低也使參保人缺乏警惕甚至愿意配合。
從"一次評估"到"多維核驗"
日前，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快建立長期護理保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），明確要求用三年左右的時間基本建立適應(yīng)我國基本國情的長期護理保險制度。
《意見》明確，按規(guī)定參保繳費且失能狀態(tài)長期持續(xù)（一般為6個月以上），經(jīng)申請通過評估認定的失能人員，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。根據(jù)現(xiàn)行評估標準，失能分為輕度、中度、重度3個等級。長期護理保險制度起步階段保障重度失能人員。
長期護理保險基金的用途有著嚴格限定：它主要用于報銷符合規(guī)定的長期護理基本服務(wù)費用，原則上不向失能人員直接發(fā)放現(xiàn)金補貼。這種"服務(wù)實報實銷"而非"直接發(fā)錢"的模式，目的正是?？顚Ｓ茫_保每一分基金都切實用在失能人員的照護上。
國家醫(yī)保局制定全國統(tǒng)一的長護服務(wù)項目目錄，將重度失能人員迫切需求的36項服務(wù)納入長護支付范圍，包括協(xié)助進食、沐浴、口腔清潔等20項維持基本生活所必需的生活照護類，吸痰、導(dǎo)尿等16項基礎(chǔ)性的醫(yī)療護理類項目。
制度的"善意"需要嚴格的監(jiān)管來護航。對于長期護理保險如何持續(xù)健康發(fā)展，王鵬提出了幾個關(guān)鍵方向：嚴密的行刑銜接——不僅是行政處罰，更需要像本案一樣通過刑事追責提高威懾力，設(shè)立行業(yè)黑名單準入制度；科技賦能監(jiān)管——利用AI算法、人臉識別簽到等技術(shù)確保服務(wù)真實發(fā)生；引入險企專業(yè)風控——發(fā)揮其在精算和現(xiàn)場核查方面的優(yōu)勢，作為政府監(jiān)管的補充。
針對防范騙保的具體措施，王鵬認為要構(gòu)建全方位監(jiān)管體系。強化評估獨立性，建立評估人員與服務(wù)機構(gòu)的隨機輪換與回避制度，嚴禁兩者存在任何形式的利益關(guān)聯(lián)。引入多維數(shù)據(jù)核驗，在上述案件中，正是通過交通、就醫(yī)等大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)"重度失能者旅游"這一關(guān)鍵破綻，應(yīng)常態(tài)化對比老人的醫(yī)保就醫(yī)記錄、活動軌跡等行為數(shù)據(jù)。建立"飛檢"與投訴機制，對高等級失能人員進行不定期、突擊式的上門復(fù)核，打破"一次評估定終身"的局限。
長期護理保險被稱為社會保險"第六險"，承載著解決"一人失能、全家失衡"難題的期待。在業(yè)內(nèi)人士看來，上海這起案件的偵破，既是一次精準打擊，也是一次警示。這起案件的偵破意味著僅有制度框架遠遠不夠，從評估到服務(wù)的全鏈條監(jiān)管，從行政懲戒到刑事追責的閉環(huán)管理，缺一不可。否則，今天被教唆"故意不起床"的老人，明天就可能成為侵蝕整個制度根基的裂縫。
北京商報記者胡永新
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