北京
來源 | 醫脈通急診重癥科
急腹癥是急診科常見的危重癥之一，起病急驟、進展迅速、病因復雜，臨床表現千差萬別，誤診率居高不下，一旦延誤診斷可能導致腸壞死、感染性休克甚至死亡等災難性后果，特別是臨床表現不典型的急腹癥。本文基于新近發布的《成人急腹癥診療急診專家共識 (2025)》，整理急腹癥臨床常見診斷難點及解決方案，以饗讀者。
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常見診斷難點與解決方案
難點一：非腹部疾病所致腹痛的鑒別：
需鑒別心肌梗死、肺炎、胸主動脈夾層等非腹部疾病。
解決方案：進行常規心電圖檢查、必要的心肌壞死標志物檢查，警惕病史中的危險因素。
1.心肌梗死（特別是下壁心肌梗死）
疼痛可位于上腹部、劍突下，表現為壓榨性、窒息性疼痛。可伴有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，極易與胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、膽絞痛混淆。患者多為中老年，常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙等冠心病危險因素。疼痛可能因勞累或情緒激動誘發，休息或含服硝酸甘油可能緩解。典型者伴有胸悶、心悸、呼吸困難、瀕死感、出冷汗。腹部可能柔軟，無明確固定壓痛點或肌緊張，與嚴重的腹痛主訴不符。
心臟聽診可能出現異常心音、心律不齊。心電圖是必須立即執行的關鍵檢查。心肌壞死標志物檢查是診斷心肌壞死的金標準。
2.胸主動脈夾層
表現為突發的、劇烈的、撕裂樣或刀割樣的胸背部疼痛，可向下放射至腰腹部。當夾層累及腹主動脈或其分支時，會引起嚴重的腹痛，易被誤診為急性胰腺炎、腸系膜血管栓塞或腎絞痛。多見于未控制的高血壓患者、馬方綜合征等結締組織病患者。可因夾層累及不同分支血管而出現相應的缺血癥狀，雙側血壓或上下肢血壓差異常＞20 mmHg。
增強 CT血管成像（CTA）是確診的首選方法，床旁超聲心動圖也有助于提示診斷。
3.肺炎（特別是下葉肺炎或膈胸膜炎）
炎癥刺激膈胸膜時，可通過膈神經反射引起同側上腹部疼痛，常被誤診為膽囊炎、肝炎或闌尾炎。起病時常有受涼、勞累史，伴有寒戰、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰或膿痰、呼吸困難等呼吸道感染癥狀。腹部壓痛可能不固定，深壓時疼痛可能不加重，而肺部聽診可聞及濕性啰音或存在肺實變體征。
胸部X線或CT檢查顯示肺部炎癥浸潤影是確診的依據。白細胞及中性粒細胞比例通常顯著升高。
難點二：早期腸系膜缺血診斷
早期腸缺血癥狀（劇烈腹痛）與輕微體征不符，常規檢查常無異常，待出現腹膜炎時已發生腸壞死。因此，對懷疑腸系膜缺血的患者應進行動態腹部體征檢查，對高危（房顫、動脈硬化）患者盡早進行D-二聚體檢測與CT血管成像，監測乳酸和炎癥指標。
難點三：腹內疝的早期診斷
腹內疝的患者早期通常不典型表現為急性或間歇性腸梗阻，這些癥狀與常見的粘連性腸梗阻、腸扭轉、急性胰腺炎等高度重疊，高度懷疑是將其納入非典型急腹癥鑒別診斷的關鍵。病情進展時會突發劇烈腹痛并出現感染性休克癥狀。
腹內疝的診斷依賴于識別一些間接征象，如腸系膜血管走行異常、腸管“擁擠”在非正常解剖區域、CT 影像出現“漩渦征”等。這些征象細微且不典型，非專科影像醫師極易漏診或誤判。即便進行了全面的影像學檢查有時仍無法明確診斷，最終需要通過診斷性腹腔鏡或剖腹探查術來確診。
推薦意見：對臨床表現不典型的急腹癥患者，應積極進行動態的腹部體檢、影像學及實驗室檢查，必要時通過診斷性腹腔鏡或剖腹探查術來確診（推薦強度：1B） 。
信源：中國醫師協會急診醫師分會,中國人民解放軍急救醫學專業委員會,北京急診醫學學會,等.成人急腹癥診療急診專家共識(2025)[J].中國急救醫學,2026,46(03):158-168.
責編｜Zelda
封面圖來源｜視覺中國
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