前交叉韌帶重建后，如何重返運動？這篇文章告訴你

運動員快速地恢復(fù)到傷前的運動水平，在很大程度上取決于康復(fù)治療方案。

從動物實驗中，我們獲得ACL重建術(shù)后多種韌帶移植物愈合過程的力學(xué)強度信息。

在ACL重建12周后，滑膜化韌帶移植物的穩(wěn)定性似乎明顯低于非滑膜化髕腱移植物，但在24周后再次相似。這些發(fā)現(xiàn)可能與人類ACL移植的隨訪治療相關(guān)，而移植物的生物愈合過程幾乎不被影響。

近幾十年來，外科醫(yī)生幾乎沒有達成一致性意見，ACL重建術(shù)后治療的相關(guān)證據(jù)也很少。為了降低成本和減少并發(fā)癥、加快重返體育運動的進程和促進移植物愈合以及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和肌肉力量，通過文獻檢索，循證醫(yī)學(xué)的建議已經(jīng)達成一定的共識。

一、初期和早期（0~6周）

在ACL重建術(shù)后康復(fù)早期，減輕疼痛、使用解充血藥和減少炎性反應(yīng)、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動和神經(jīng)肌肉控制尤為重要。

文獻顯示，通過主觀或客觀評價發(fā)現(xiàn)，Acl重建術(shù)后使用支具治療，并不能改善患者預(yù)后。

對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)積液，推薦對其進行穿刺引流，以減少關(guān)節(jié)囊膨脹而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制。冷凍療法有助于控制疼痛和炎癥，也可使用NSAID。

技巧要點：
每天冷敷3次，最多10min，冷敷溫度
為5~6°C，有助于消除腫脹。應(yīng)避免在膝蓋后部使用冷敷袋。

仰臥位抬高下肢防止軟組織腫脹。主動足部運動和激發(fā)膝屈肌張力甚至可以在手術(shù)當(dāng)天開始。在術(shù)后前2周內(nèi)，膝關(guān)節(jié)伸肌訓(xùn)練只能采用等長閉鏈訓(xùn)練（安全范圍0~50°），以避免增加移位或傷及移植物。

技巧要點：
患者可在膝下放置軟球，在家自我練習(xí)主動牽拉以增加淋巴循環(huán)。
坐位下將腳放在滑板上伴隨髖、膝、踝的運動做閉鏈訓(xùn)練。

第二周，50°~100°的沒有額外負重的開鏈訓(xùn)練是安全的。最近研究表明，無論是開鏈還是閉鏈的訓(xùn)練，在ACL重建術(shù)后康復(fù)早期是有益的，移植物上輕微負荷有助于其愈合反應(yīng)。

手術(shù)后早期應(yīng)采用淋巴引流和髕骨移動，以減少手術(shù)后早期補償性的纖維化改變所致的膝關(guān)節(jié)炎性刺激和髕骨后壓力過高，防止關(guān)節(jié)纖維化和股四頭肌抑制。

避免失誤：
早期疼痛下訓(xùn)練和牽拉會增加關(guān)節(jié)纖維化的風(fēng)險。

早期開始主動和被動關(guān)節(jié)運動范圍訓(xùn)練，須完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)完全直伸，這是減少疼痛和預(yù)防髕股關(guān)節(jié)紊亂、改變步態(tài)模式和股四頭肌萎縮所必需的。此外，軟骨上的負荷會減少制動造成的退行性病變。即刻使用CPM（持續(xù)被動運動儀）可生理上促進軟骨的營養(yǎng)，并防止關(guān)節(jié)的早期粘連，但該方法不是以證據(jù)為基礎(chǔ)的。

術(shù)后第一天后，使用拐杖部分負重可能有助于關(guān)節(jié)周圍環(huán)境。文獻支持ACL重建后即刻負重，因為它能減輕膝前疼痛和加強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后早期負重的優(yōu)點是營養(yǎng)軟骨、促進愈合期間的膠原蛋白重組、使膝關(guān)節(jié)的骨骼和軟組織恢復(fù)正常生理負荷。大多數(shù)的患者在術(shù)后7~14天恢復(fù)全負重，充分的神經(jīng)肌肉控制和不需拐杖的非跛行步態(tài)模式行走。

技巧要點：
在術(shù)后的第4周，建議上樓梯，先邁健側(cè)腿，下樓梯先及患側(cè)腿，以避免在出現(xiàn)神經(jīng)肌肉損傷的期間，發(fā)生移植物超負荷和軸向運動。

避免失誤:
存在半月板縫合和軟骨手術(shù)的患者，可能需要更長的時間才能去除拐杖。

在ACL重建術(shù)后，在保護移植物愈合的情況下，如何訓(xùn)練能盡可能大地獲得股四頭肌和胭繩肌的肌肉力量已有大量文獻報道。在ACL重建術(shù)后患者的康復(fù)計劃中均對開鏈（openkinetic chain，OKC）和閉鏈（ close kinetic chainCKC）訓(xùn)練這兩種方法進行相關(guān)描述。閉鏈訓(xùn)練是所謂的功能性運動，訓(xùn)練時遠段固定，關(guān)節(jié)周圍肌肉協(xié)同收縮、增加關(guān)節(jié)的收縮力，從而獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在肢體遠端進行的訓(xùn)練被稱為OKC訓(xùn)練，如股四頭肌增強訓(xùn)練被認為增加了ACL移植物的張力，因此在過去的幾年中已經(jīng)不再提倡。但是，韌帶重建術(shù)后的OKC訓(xùn)練中增強膝關(guān)節(jié)伸肌力量，在ACL重建術(shù)后的康復(fù)過程中至關(guān)重要，因為這個練習(xí)很大程度上解決了股四頭肌的問題。

技巧要點:
早期訓(xùn)練全身精細運動技能有助于避免不平衡。

最近發(fā)表的一篇綜述提出：與CKC系統(tǒng)訓(xùn)練相比，OKC訓(xùn)練中的ACL承受的負荷通常更大。此外，研究表明，OKC和CKC訓(xùn)練的在膝關(guān)節(jié)屈曲10°~50°范圍內(nèi)的運動在ACL產(chǎn)生的負荷比膝關(guān)節(jié)在屈曲50~100°的范圍內(nèi)更多。訓(xùn)練技術(shù)本身（軀干位置、腳的位置等）也可能影響ACL負荷的程度因。因此，同時使用OKC和CKC兩種鍛煉方法加上不同的訓(xùn)練技術(shù)，被推薦用于增加股四頭肌肌力。

術(shù)后兩周開始關(guān)節(jié)運動范圍。0-40°-90°的屈伸和最大負荷為體重1／3的腿部推舉鍛煉。另外應(yīng)訓(xùn)練足踝肌肉的穩(wěn)定性。在物理治療師的指導(dǎo)下做拉伸運動，有助于預(yù)防肌力失衡。完全負重后應(yīng)盡快開始神經(jīng)肌肉訓(xùn)練。在第3周和6周之間，將繼續(xù)之前物理治療師指導(dǎo)下的訓(xùn)練，適當(dāng)?shù)剡M行自我治療。

技巧要點：
當(dāng)患者屈膝達到100°時，允許患者開始低阻力的測力計單車訓(xùn)練。這項運動通過持續(xù)的活動可以促進膝關(guān)節(jié)屈曲。

協(xié)調(diào)訓(xùn)練、水中慢跑、在踏步機踏步、單腿穩(wěn)定鍛煉將進一步改善膝關(guān)節(jié)功能。

技巧要點：
蹺蹺板訓(xùn)練和迷你蹦床訓(xùn)練促進身體平衡感。

避免失誤：
由于移植物的本體感覺缺失，在術(shù)后前6周內(nèi)不應(yīng)該進行跳躍運動。
在手術(shù)后8周內(nèi)，不建議進行穩(wěn)定性測試、等速肌力測試和四頭肌的屈腿訓(xùn)練。
在ACL重建術(shù)后康復(fù)過程中持續(xù)的疼痛、炎癥和運動范圍的受限會增加纖維化發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)特別注意。

中期（6~12周）

該階段包括解決腫脹，疼痛和運動范圍（ range of motion，ROM）不足。在不干擾移植物的愈合過程前提下，將進行日常生活活動（ activities of daily livin，ADLs）的患肢肌肉力量正?；?。

在這個階段結(jié)束時，盡可能讓患者有正常模式的步態(tài)和低水平的運動（非軸移運動）疼痛和腫脹可以通過使用冷凍療法和不同的封包技術(shù)來解決。ROM應(yīng)被重建以達到完全伸直。手法治療技術(shù)，如髕骨移動和脛骨滑行運動有利于增加ROM，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)纖維化。膝關(guān)節(jié)伸直受限最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，并可能影響術(shù)后的預(yù)后。因此，應(yīng)強調(diào)充分的主動和被動伸膝（甚至過度伸展）。此外，應(yīng)進行腓腸肌、胭繩肌和股四頭肌的肌肉伸展，以防止肌肉失衡。股四頭肌和胭繩肌力量練習(xí)，對于恢復(fù)下肢肌肉力量和積極穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)是必不可少的。此外，髖外展力量也要恢復(fù)，才能保證步態(tài)的正常。

在中期，著重CKC練習(xí)，以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并盡量減少愈合移植物的負荷。例如，腿部推舉是一種有效的下肢加強訓(xùn)練，對ACL移植物負荷較低。在此階段開始時，選用0~50°之間的屈膝角度進行，有一個輕微的阻力。由于疼痛和腫脹減少，膝關(guān)節(jié)屈曲角度和阻力可以增加。

另一項CKC運動是雙腿下蹲，導(dǎo)致ACL移植物的張力較小。ACL重建術(shù)后的進階方案應(yīng)該先進行雙腿下蹲，然后再進行單腿蹲舉。雖然單腿下蹲對ACL移植物也產(chǎn)生較小的張力，但是需要更多的神經(jīng)肌肉控制，這對于這個階段的患者來說可能太具有挑戰(zhàn)性。

髖部肌肉，尤其是外展肌和外旋肌，對于抵抗膝外翻運動和下肢肌肉力學(xué)對線不良很重要。膝外翻運動和肌肉力學(xué)對線不良是ACL再次損傷增加的原因。因此，應(yīng)在ACL重建后的術(shù)后康復(fù)中予以解決。髖部肌肉強化可以在承重和非承重的位置進行。下圖顯示了臀部肌肉力量練習(xí)的一些例子。

技巧要點：
在開始單腿下肢的劇烈力量訓(xùn)練之前，先保證下肢功能性力學(xué)對線。
避免失誤：
避免力量訓(xùn)練期間和之后出現(xiàn)疼痛和積液，以保證最佳的關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。

神經(jīng)肌肉訓(xùn)練對于功能恢復(fù)和預(yù)防ACL再次損傷非常重要。已經(jīng)證明，簡單地恢復(fù)機械約束力不會導(dǎo)致令人滿意的預(yù)后。神經(jīng)肌肉訓(xùn)練可以優(yōu)化肌肉激活模式，因此可以控制功能活動期間的異常關(guān)節(jié)移位。

中期的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練包括靜態(tài)和動態(tài)平衡練習(xí)。靜態(tài)平衡練習(xí)可以包括平坦表面上的單腿和雙腿站立，最后進展到不穩(wěn)定的表面（例如，墊子、平衡板和Bosu球）。動態(tài)平衡練習(xí)包括在平坦表面或不穩(wěn)定表面上，向不同方向（前后、左右）的踏步運動，以訓(xùn)練在著陸階段保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

此外，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練應(yīng)該包括更復(fù)雜的功能模擬運動模式練習(xí)。這些鍛煉可以改善包括軀干髖部、膝蓋和踝部的下肢動力鏈的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之間的相互作用。

三、后期

康復(fù)后期階段的重點是恢復(fù)關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性，以實現(xiàn)功能性運動模式，這對于低水平和高水平的體育活動都是必需的。膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性被定義為由神經(jīng)肌肉系統(tǒng)提供膝關(guān)節(jié)在快速變化的負荷期間保持穩(wěn)定的能力，例如跑步、跳躍和急停動作等活動神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的控制建立在神經(jīng)肌肉對肌肉力量控制的基礎(chǔ)上。然而據(jù)報道，神經(jīng)肌肉控制的喪失和下肢肌力的喪失是ACL重建后的2個主要損傷。

肌肉力量訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練應(yīng)該在這一階段繼續(xù)進行，必須確定個人的缺陷，針對其進行特別加強。

隨著移植物抗拉強度的增加，OKC的力量訓(xùn)練可以在這個階段實施，以達到股四頭肌肌力的增加。此外，肌肉力量訓(xùn)練中可以給予更多的重量和阻力。

在這個階段，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練更多地集中在以動態(tài)訓(xùn)練、敏捷訓(xùn)練和增強式訓(xùn)練來實現(xiàn)關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性上。在這些運動過程中，重要的是患者能夠保持膝蓋和髖關(guān)節(jié)處于直立位置，并保持膝縱軸活動的中心位置，以避免有害的膝關(guān)節(jié)負荷模式。此外，體育訓(xùn)練中特有的敏捷性訓(xùn)練與急停運動、加速、減速，變換跑已被報道可以改善關(guān)節(jié)運動反射，并減少再次受傷的風(fēng)險。

技巧要點：
嘗試多樣化的訓(xùn)練，根據(jù)個體化差異，提高其整體能力。

對于運動員來說，一個重要的問題就是：“我什么時候能重返運動場？”通常運動員可以在ACL重建術(shù)后3~9個月左右回到運動中。

然而，Ardent等表明只有33%的運動員患者在ACL重建術(shù)后12個月時，恢復(fù)到受傷前水平，并嘗試競技運動。作者建議術(shù)后康復(fù)時間應(yīng)較長，以便ACL重建術(shù)后成功恢復(fù)運動。但是，時間不應(yīng)該是影響決定重返運動時間的唯一因素。

恢復(fù)下肢肌肉功能，如膝關(guān)節(jié)肌肉力量和跳躍能力，被認為是ACL重建后決定重返體育運動最佳時間的重要指標(biāo)。已經(jīng)建立了許多此類測試，例如下肢肌肉力量測試和單腿跳測試，以評估ACL重建后的功能特性。

奧地利 Sports公司的 Tisch等開發(fā)了一個成套測試，結(jié)合各種測試，在康復(fù)結(jié)束時客觀評估患者的表現(xiàn)。這套測試總結(jié)了8個不同的功能測試：

• ①雙腿穩(wěn)定性測試；
• ②單腿穩(wěn)定性測試；
• ③雙腿屈膝伸直跳躍；
• ④單腿屈膝伸直跳躍；
• ⑤增強跳躍；
• ⑥速度測試；
• ⑦快速足點測試；
• ⑧站立式的提踵測試。

為了測試這套測試的可靠性，對受試者進行了健康方面的研究。研究樣本包括100名健康受試者（50名女性，50名男性），平均年齡為24.8±3.6歲。2011年7月，該測試對ACL重建術(shù)后的患者常規(guī)使用。至9月，該測試已經(jīng)對10名ACL重建術(shù)后職業(yè)運動員（高山滑雪比賽、北歐跳臺滑雪）進行了評估。對這些運動員進行了屈肌和伸肌力矩值的等速評估（ Contrex Inc）。結(jié)果表明，所有的測試具有良好的可靠性（ICC為0.76~0.92）。所有8項測試均為2個性別的患者制定了標(biāo)準(zhǔn)，因此在每項測試中，患者的結(jié)果可以從“優(yōu)秀”到“好”“一般”“差”和“非常差”幾乎每個功能測試都發(fā)現(xiàn)了男性和女性之間的顯著差異（P<0001到P=0003），除了站立式的提踵測試（優(yōu)勢腿P=055，非優(yōu)勢腿P=0.198）。

ACL重建后4個月時進行第一次評估。根據(jù)結(jié)果，可以給出具體的建議，以便有選擇地解決存在的問題。術(shù)后6個月進行再測試?；谶@些結(jié)果，決定被評估者允許或延遲返回運動。

結(jié)論是，系統(tǒng)中的每個測試都被發(fā)現(xiàn)是可靠的，容易評估。該套測試似乎是客觀評價ACL重建術(shù)后患者的非常有用的工具。它被認為是決定什么時候允許在一定水平上重返運動的一個很好的工具如果這能減少再損傷，則還需要將來進行的研究來發(fā)現(xiàn)其風(fēng)險。

避免失誤：
過早恢復(fù)高水平運動可能導(dǎo)致ACL移植物的再次撕裂

記憶要點：

初期和早期（0-6周）
術(shù)后即刻和術(shù)后6周內(nèi)，重要的是松解軟組織和減少關(guān)節(jié)刺激，并達到至90-120°的全膝關(guān)節(jié)的伸展和屈曲。在整個治療過程中應(yīng)該避免疼痛。此階段淋巴引流是有用的，應(yīng)注意髕骨運動和精細運動技能。
中期（6~12周）
該階段包括解決，諸如腫脹、疼痛和ROM的受限。在不干擾移植物的愈合過程的情況下，正常化下肢肌肉力量，而完成正常的ADLs。在這個階段結(jié)束時，應(yīng)該能實現(xiàn)正常的步態(tài)模式和低水平的體育活動（不進行軸移運動）。
后期
康復(fù)后期階段的重點是恢復(fù)動態(tài)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以實現(xiàn)功能性運動模式，這對于低水平和高水平的體育活動都是必需的。力量和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的主要重點應(yīng)放在動態(tài)任務(wù)和具體的體育任務(wù)上。

——本文摘自《前交叉韌帶重建》