協和專家：什么是好的免疫力？

菠蘿說

菠蘿因子播客在小宇宙粉絲破5w啦！ 真心感謝大家的每一份支持和鼓勵，是我們堅持創作、不斷進步的最大動力~

本期節目，北京協和醫院風濕免疫科的趙久良教授返場，把關于狼瘡、磷脂綜合征、免疫妊娠，以及最新的細胞治療進展，一次講清楚。聽完你會發現——免疫病不絕望，很多病人不僅好好活著，生活質量也基本和普通人一樣。趙主任還會聊聊，為什么他不喜歡被叫做“保胎大神”。

趙久良

北京協和醫院風濕免疫科

主任醫師

文字內容摘自本期播客，完整音頻見文末

特別感謝音頻剪輯和文字整理伙伴：玉盼、玲玲

菠蘿：除了狼瘡以外，還有哪些自身免疫疾病？

趙久良教授：現在來看，國外統計的自身免疫疾病至少有一百多種，累及的人群并不少。但大家以前認識不多。

泛化來講，比如過敏、過敏性哮喘、過敏性鼻炎，其實都是自身免疫疾病。累及全身各個臟器的，不是孤立某一器官的自身免疫病人，也大有人在。不只是狼瘡，包括磷脂綜合征、干燥綜合征、關節炎都有。而且，有一個特別關鍵點，就是女性多。

我印象特別深刻的是狼瘡病人的肺動脈高壓，雖然是個良性病，但是死亡率比腫瘤還要高，大概三年死亡率超過50%。重癥病人就抱團形成了一個病友群，大家互相鼓勵，分享如何掛到某一個大夫的號，某個藥怎么買。那個時候藥太貴了，一個月大概要花28000塊，所以病友們都在通過各種方式買藥。他們之間互相鼓勵、打氣，我覺得病人之間的這種正能量是非常重要的。

菠蘿：有的病人來醫院，希望醫生除了看病，還要給他一點情緒價值，但是醫生真的很忙。

趙久良教授： 這也是一門藝術。

第一，在協和，從我最早當醫生開始，學到的就是：你看的絕對不是一個病，看的是一個人，是一個帶了病的人。所以我在和病人溝通時，絕對不只是說告訴他這個藥要吃幾片。治療方案都有指南，大部分醫生之間沒本質的差別，醫生要做的是一些細微的調整和給病人一些安撫。

更多時候病人是迷茫的，不知道未來怎么走，不知道哪些事情可做，哪些不可做。他對于醫學知識了解的不多，所以我們醫生有這個優勢。我覺得有點像咨詢，我給你提供更多的更好的更可靠的選擇，更專業的建議，告訴你未來的趨勢，這是一個非常好的事情。同時還能夠很好的安慰到病人，因為好多病人來的時候是非常焦慮的。

我的病人一般初次來都是焦慮的，哭得稀里嘩啦的，第二次、第三次還是有點焦慮的情緒。但一般到我這隨診一年以上的病人都非常平靜了，因為他知道未來的趨勢怎么樣，知道現在什么情況，知己知彼，就好了。我覺得這個過程是醫生給病人帶來的獨有的一些能夠讓他信任的地方。所以也希望中國的醫生都能讓更多的患者得到一種溫暖，不只是治療方案，還有一個慰藉，就像朋友一樣。

我現在周三、周四全天門診，從早晨八點開始，大概到晚上六點結束。大概中午能休半個小時左右，上午能看四十五到五十個病人，下午三十五到四十個病人。我可能每個人聊不上幾句話，所以其實特別愧疚。但是也沒辦法，因為我盡可能幫更多的病人解決問題，不得不壓縮所有的時間，所以我們的效率會很高。經常病人剛張嘴，我說我知道你要問啥，我直接回答，他說你預判了我的問題。

我們對老病人就像老朋友一樣，來了以后都知道他以前的病史，甚至他現在到底該吃到幾片的激素，我都能預判出來。跟他聊，看著眼神，看著交流，看到他有沒有在偷偷說謊話，有沒有好好吃藥，很有意思。聊完以后很快能夠在快樂的環境下，讓病人得到更好的解決方案回家。

菠蘿：其實很多的恐懼它是來自于未知，或者來自于對未來的不清晰。

趙久良教授： 舉一個最簡單的例子，有一個藥叫羥氯喹。說明書上講它對視力有影響，大概會導致視野缺損、視力下降。所以每個病人到我這來了，都說吃這個藥就開始焦慮，眼睛開始干，開始澀。然后我就非常用篤定的眼神告訴大家，跟這藥沒關系。

我的學生問我，趙老師你怎么知道的？說明書上都寫了有關系，你為什么敢說沒關系？我說，我有3000例患者，大概有2000-2500人吃羥氯喹，吃了五年以上了，我還沒看到幾例真正的藥物相關的不良反應，這就是我的臨床經驗。當病人問了兩次以后，他就不再問了，我覺得這就是醫生的價值。

菠蘿：在臨床上除了狼瘡以外，你看哪些病人比較多一點？

趙久良教授： 這個就很有意思了。其實在我的國際醫療對外掛號的門診，狼瘡能占到三分之一。

類風濕關節來協和看的相對比較少了，因為地方醫院已經能很好地治療了，除非是特別難治的或者誤診的類風濕關節炎。

特別讓人驚訝的是，有將近二分之一的人是因為生育障礙、流產，或者說輔助生殖出現問題來找我的，這個跟免疫沒啥關系。

菠蘿：聽起來生孩子的事兒，不是生殖系統的問題嗎？

趙久良教授： 對的，這個也很有意思。現在來看，我覺得也是在自身免疫和生殖之間形成了一個很重要的話題，叫做免疫妊娠。因為免疫的問題導致生孩子困難，出現反復流產，不孕不育，甚至在輔助生殖中出現了問題。這個是當前特別大的熱點，而且也沒有很好的診療規范，讓病人和醫生都很困惑。

這是一個時代背景下出現的特殊情況，還有兩個因素在里邊。第一個因素，就是北醫三院喬杰院士曾經做了一個大會的報告，說中國人的生育能力在下降。這方面我沒有專門去做研究，因為不是這個專業。我理解的是，社會因素導致高知人群大學畢業大概22-23歲，研究生畢業大概26-27歲。要工作奮斗幾年，要在大城市買房，一般來說生育年齡在32-33歲，生育的年齡滯后了。再有就是發生胚胎染色體異常的比例也顯著增加了，可能跟社會環境也有關系。這兩方面因素導致整體的生育能力是有可能后置的。再加上現在開放二胎以后，好多高齡的人想生孩子，這個難度絕對比適齡人群要高。

還有另外一個背景是，大家對自身免疫疾病認識越來越多，就發現一個叫抗磷脂綜合征的病，就是磷脂抗體的陽性會影響胎盤，影響胚胎，容易導致早期流產，或者出現嚴重的產科并發癥。

這個疾病80年代才發現，源自于英國的一名教授，他發現狼瘡里有一群發生流產、腦梗、血栓的人，呈現出磷脂抗體陽性。后來不斷認識就發現人體內產生了一種抗體，這個抗體就會導致血液高凝，導致容易出現流產。

磷脂是細胞膜表面的磷脂，雙分子層，但它在細胞被破壞或者細胞損害的時候，磷脂暴露出來了，或者中間一些蛋白出現了功能異常，就導致某一個細胞功能異常，血管內皮的細胞異常以后容易長血栓。人體到處都是血管，所以血栓到處都會有。而胎盤里面血管是最豐富的，就容易導致胎盤功能不好，導致流產。

但問題是，大家認識這個疾病后有些過度夸大了。我們做了統計，只有10%~15%的人是磷脂綜合征。但現在來看我門診的病人都說，我覺得自己是磷脂綜合征。為什么大家特別想把自己認為磷脂綜合征？因為這病可治。如果真的是因為磷脂綜合征流產，加藥前，孩子順利出生的成活率只有30%不到，但是治療后可以提高到70%-80%。

這個結果太好了，好多病人終于順利地生完孩子，反過來就跟別人說，你看我是抗磷脂綜合征，治療好了，就能生孩子。那些其他出現生育障礙的人，就覺得自己可能也是這個病，也可以通過這樣的治療來獲益。

菠蘿：這個我確實沒想到，大家寧可相信或者愿意相信自己是這種可治的免疫性疾病。

趙久良教授： 對，所以她們會主動來求證，到我們這兒來看。其實并不是全中國的人都不想生孩子，我看到的不是這樣，我看到的都是特別想生孩子，但生不出來的。

菠蘿：那些藥物用了以后，對身體有影響嗎？

趙久良教授： 現在磷脂綜合征的藥肯定是有效的。但患者如果抱著“看著沒有危害，可以試試，萬一成了呢？”這樣一個心態，導致過度治療，就會帶來更多的危險。

現在有一個特別嚴重的極端現象，大概前三五年還有論壇叫“胎停再戰論壇”，光名字聽著就特別激進。病人在群里宣傳個人診療經驗，加了什么藥，說一堆大家都聽不懂的話，就有點像雞娃媽媽講早培班那種話術。我看到里面有很多的誤區，從專業的醫生角度來看是不合適的，但病人的感受是，被其他人認可了。她自己把自己的“成功經驗”提出來，有大概上千條的回信——恭喜你成功了，我也要學你的方案，你能不能把方案給我用？很多病人是這樣很焦慮的情況，這樣的患友群太過于極端了。

另外一個極端不好的方面，是夸大結局，會誤導一些病人。現在想求子的人，心切到什么程度，恨不得付出多少錢都愿意，只要能讓我順利地生育寶寶，所以容易被一些不良的人利用，反而會帶來不好的結果。

菠蘿：那我們怎么知道自己是不是真正的磷脂綜合征或者是免疫的問題？

趙久良教授：第一，要有臨床的表現。一定是有不明原因的胚胎停育的病史，要做病因分析。

第二，要做檢查，查抗體。現在最大一個問題，我覺得這是我們醫生的責任，就是全國各地抗體檢測的異質性太強，準確度太差。我在門診看到過有病人拿來了五張同一個檢驗的結果，有四個是不同的，醫生也迷茫。所以現在醫生在做的一件事情就是把抗體均一化，盡可能讓所有的檢查就像血常規一樣。全國任何一個地方做的，大家都認那才行。

菠蘿：這些人是先天的原因嗎？還是后天導致的？

趙久良教授： 后天的，可能在身上產生了一種抗體。這個抗體來源有很多種，現在說不太清楚。但是它不是先天帶來的，大概率不會遺傳給孩子，所以這樣的病人可以懷孕生孩子。

我之所以去關注磷脂綜合征，因為它跟狼瘡很有關聯，我現在有一個專門的門診，管狼瘡的孕婦生孩子。現在狼瘡已經控制得非常好了，我覺得要滿足病人的生活質量。那女性最主要的要求之一就是要有一個寶寶。所以現在我的門診就希望能夠幫助狼瘡的母親生一個健康的寶寶。

菠蘿：磷脂綜合征這個東西和狼瘡到底是啥關系？

趙久良教授： 它們倆不是一回事兒。磷脂綜合征發源于狼瘡的一部分，但又沒有關聯，像孿生姐妹一樣。狼瘡里有三分之一的人會有磷脂抗體陽性，但并不一定發病。所以它倆是有一個交叉，就是狼瘡繼發磷脂綜合征，還有一些狼瘡沒有繼發，還有一些磷脂綜合征，跟狼瘡又沒在一起，是獨立的，就很復雜。

菠蘿：狼瘡患者生育這件事情，除了你說的特別復雜的那些以外，是不是正常的女性也可以期待？

趙久良教授： 在我們管理的狼瘡患者里，孩子能夠健康存活下來的，已經超過80%，接近于健康人。所以其實在我們眼里狼瘡生育已經不是問題了。

菠蘿：狼瘡患者生完孩子以后，需要擔心孩子會有這個問題嗎？

趙久良教授： 因為它是一個自身免疫疾病，不是個單基因病，所以絕不可能百分之百的導致孩子出生就帶免疫病。

菠蘿：自免疾病的細胞治療現在有什么進展嗎？

趙久良教授： 這個細胞治療最先是應用于腫瘤，在應用過程中發現，細胞因子釋放綜合征反應也很重。在自免領域應用細胞治療有幾個特別大的優勢：

第一，對于免疫病，殺的細胞只關注B細胞這一小類，所以它的靶向特別單一，不會跳。

第二，狼瘡的病人或者免疫病的病人，B細胞數很少，所以細胞因子的炎癥反應就很弱。

第三，我們現在發現一個特別好玩的事情，在免疫病里面，通過細胞治療以后，它的免疫就重置了，也許三五年內免疫病就沒了，長出來的新B細胞里面不產生致病抗體。

所以基于以上的邏輯關系，副作用小，目標也很明確，不脫靶。現在T細胞在自免領域就變得如火如荼，全世界都在做，尤其在狼瘡里。我們發現有病人持續用了兩年，不再用任何藥了，也沒有犯任何病，也沒有新的抗體出來，讓我們覺得特別值得期待。

菠蘿：除了這個細胞治療以外，還有啥你覺得特別有意思的東西？

趙久良教授： 第一個就是現在有太多的病被解析出來，大家對病越來越清晰了。比如今天講磷脂綜合征，以前就不知道怎么回事，現在 隨著技術的變革， 找到了新的標記物，新的抗體，讓更多的病被認識，這是很好的一點。

第二點，就是有新藥，現在生物制劑絕對是最火的，就是用單抗類的藥物去治。在狼瘡里，我們也在做研究，已經逐漸出現有效的病例。未來有一天，有一部分免疫病人真有可能回歸到健康人的狀態。

我在治療的狼瘡病人，大概90%人是非常穩定的，剩下10%里面如果真有復發的，有5%是不好好吃藥的。所以我們奉勸病人一定要好好用藥，聽從大夫的醫囑。大部分問題是很好解決的。最后5%就是難治的，也不用太失望，因為現在新的治療手段上來，難治的都能解決，前途是光明的。

以前我經常跟病人說，當有一個人告訴你，你這病可以根治，那一定是在電線桿子上貼的條。

現在我快成電線桿子上貼的那張條了。

菠蘿：我剛才去你辦公室的時候，看到有很多農副產品。

趙久良教授： 病人要表達心意，我們特別能理解，但我肯定是不鼓勵的。病人也會送錦旗，但我從來不會掛出來，我怕誤導病人覺得趙大夫喜歡錦旗，誰來都送一個。

病人覺得我幫了他，又沒法通過金錢來表達，可能就會從大老遠背了一袋米，或者背點小雞蘑菇，各種方式來表達一些心意，我特別能理解。甚至有病人牽著一只活羊來說，要現場擠新鮮的羊奶……經常會有這樣的行為讓你很驚訝。這應該說明了一個好的醫患關系，但我們還是不鼓勵病人去做。

菠蘿：我剛才在那兒好像還看到一束花，是嗎？

趙久良教授： 沒錯，不過上面有我最不喜歡看到的一個詞——“保胎大神”。

我要堅決澄清這件事情。最近五年，我手里應該有三四百個孕婦順利生了娃。我覺得能夠讓自身免疫疾病，尤其是磷脂綜合征和狼瘡患者順利生育，能滿足她們需求，是非常讓人欣慰的事情。但需要澄清的是，我只是為孕婦的妊娠期間做了保駕護航，我是管理免疫病人的醫生，不是所謂的保胎大神……

有時候病人會抱著娃來我的門診，娃很開心，很可愛。邊上的病人會看到說，趙大夫又搞成功一個，是個特別正向的激勵。但其實還有一小部分人，的確沒有成功，她們就不會來了；這其實是選擇性偏差。醫生容易在這種烘托下，越來越覺得好像自己無所不能，什么都能治，時間長了會變得不理性。

我在努力保持一個理性的態度、認知，希望幫助病人做出更理性的決斷，這其實也需要客觀的數據，所以我們會把所有病人做好登記，反過來去看到底治療的成功率有多少，這才是客觀的。

醫生也是人，每個醫生有他自己的風格。我們可以把醫生分為三種風格：

第一種風格是家長式的，你就聽我的，這個事情就我說了算，你要治療，就得我給你定。第二種風格是類朋友式的，你來讓我干嘛，我就給你用啥，你想用A那我給你選A，你想用B我就選B，醫生沒有太多的原則。

我覺得這兩種都不合適，第一種帶來的風險是，病人萬一出了問題責任都在醫生；第二種是在選擇的時候沒有主見，病人也對你不信任。

所以我個人覺得醫生的核心能力是擁有專業的素養，足夠的專業知識，去給病人分析選擇風險和獲益，結合背景知識，結合病人的信息去判斷，給出方案讓病人選擇，決策權在病人。

所有的指南都會講醫患共策，是醫生和患者共同商量決策才更合適。

菠蘿：口腔潰瘍是不是免疫的問題？

趙久良教授： 在我們醫院有一個醫生是專門看白塞病的，就是一種血管炎，臨床表現40%甚至60%會出現口腔潰瘍、外陰潰瘍。所以口腔潰瘍其實不是免疫病，只是這種疾病的一個癥狀表現。

口腔潰瘍也是一個非常復雜的事情，中醫里講的上火，可能背后有一些炎癥或者免疫色彩。我覺得有一小部分是和免疫病相關的，比如狼瘡也會口腔潰瘍，血管炎也會口腔潰瘍，可能是免疫力出現小故障導致的一個表現而已，但它不能成為免疫病。免疫病就意味著有它的抗體，診斷了還需要相應的治療，所以這不是一回事。

菠蘿：在你的心目中，什么叫做好的免疫力？

趙久良教授： 狼瘡其實不是因為免疫力低下導致的，是免疫過度活躍，自身免疫病大部分是過度活躍。所以現在我們希望達到的叫免疫平衡，我們在做的是免疫調節，調節完以后，希望人體達到一個平衡的狀態，說白了，就跟自然共生一樣。

我們最希望狼瘡患者怎么得到很好的免疫力呢？心態平和，生活規律，均衡飲食，讓他覺得自己就是正常的。我們不希望狼瘡患者每天窩在家里不動，而是希望能回到工作狀態。因為工作狀態是一個健康人的狀態，這才是一個正常的免疫力，靠藥物、靠補品反而不是合理的狀態。我覺得醫學會回到中國的“中庸之道”，或者說老莊的哲學里的“平和”，在太極里，平衡是非常重要的。

菠蘿：經常聽到大家講，平時如果從來不感冒，從來不生小病，反而有可能會生大病。就是你身體里面的免疫要時不時被激活一下或者什么的，你覺得這個有道理嗎？還是謠言？

趙久良教授： 首先，我不會信這樣一個內容，但是我覺得它背后可能有一些道理。比如我們講一個最經典的，一個沒出過美國或歐洲的人，突然來到中國以后，他會各種不適應，比如腹瀉、感染，為什么？因為他沒接觸過這里的病毒，沒接觸過這里的環境，就會過敏等等。

免疫功能是在不斷學習的，持續給他一點小刺激：比如這次有點病毒感染，自己靠抵抗力成功扛過去了；打疫苗誘發一些免疫反應，自己就恢復了。通過不斷訓練人體的免疫功能，免疫功能會比較強大。而如果你從來都沒接觸過，突然給一個陌生的病毒，那人體免疫反應就爆發得比較強烈，我覺得這有一點點道理，但不是一個大事。

人體免疫是要訓練的。我們也經常跟病人說，你不要因為你心臟不好就天天在家里呆著一動不動。你要給心臟一點負荷，慢跑、動起來，反而心功能會好。如果你要是持續養著呢，就會越來越懶，人總是懶的，免疫系統也是這樣的。

菠蘿：關于自免和免疫這塊，還有什么你覺得特別想跟大家澄清的常見誤區嗎？

趙久良教授： 我們不要太過度看重說免疫力好或壞，或者得了免疫病就焦慮。得了免疫病不是人生就崩塌了，人總是要經歷各種各樣的事情的。好多狼瘡病人天天自言自語地說人生就沒有意義了，我覺得這是沒有價值的，天天去糾結這些問題，反而讓你失去了對未來生活的希望。

希望大家坦然接受發生的一切，疾病帶來的也許并非壞事。即使得病了，我們也應該用平常心，用非常平和的狀態去面對它，只有保持這樣一個狀態，才能讓你走得更久遠。其實身邊的每個人都算不上百分之百的健康，誰都會有一點點小毛病，只要我們盡可能保持一個健康的身心狀態，就能夠長久的生活，能夠更好的追求生活質量，這才是我們應該努力實現的事。

—聽趙教授聊更多關于自免疾病—

/本期志愿者/

致敬生命！