膿毒癥補液質與量兼顧，人血白蛋白雙循環改善

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膿毒癥的特點是炎癥反應失調，宏觀和微循環紊亂，導致實際和相對低血容量狀態，導致組織灌注不足以及氧輸送和需求之間的不平衡。補液被認為是膿毒癥初始血流動力學復蘇的基石，目的是恢復循環液量并增加心輸出量。但需要注意的是，雖然最初的液體治療可以獲得血流動力學的改善，但過量的液體治療可引起液體外滲和間質水腫，而膿毒癥對血管內皮和內皮糖萼的損傷可增加液體外滲。因此，液體復蘇還旨在維持微血管完整性和內皮功能，防止內皮屏障功能障礙并減少組織水腫。這些作用對于促進氧氣和營養物質向組織的輸送以及在危重疾病和膿毒癥期間支持器官功能至關重要[1]。

這有助于我們理解：為什么臨床上常見的膿毒癥休克患者的心排出量可以正常甚至高于正常，周圍血管阻力也可能正常，然而微循環卻表現出顯著的灌注不足或者分流，最終導致細胞缺氧[2]。那么，在膿毒癥補液時，除了大循環“量”的補充外，如何進一步帶來微循環“質”的改善呢？

一、膿毒癥血流動力學管理離不開微循環改善

微循環由小動脈、毛細血管和小靜脈組成，是與實質細胞直接接觸的循環部分。在生理條件下，微循環約占循環血量的10%，在氧氣輸送和組織廢物清除方面發揮著至關重要的作用。然而，在感染性休克期間，由于內皮功能障礙、糖萼降解、血細胞流變學改變（紅細胞變形能力降低）以及血管舒張物質和血管收縮物質水平之間的不平衡導致的微循環變化都可能改變血流與血管的匹配[3]。

其中，內皮糖萼是一種復雜的富含碳水化合物的凝膠狀層，襯在血管腔表面，充當血液和血管壁之間的屏障，防止白蛋白和其他循環血漿成分（主要是其他蛋白質）穿過內皮細胞。糖萼在血管穩態、調節血管通透性和細胞粘附方面發揮著重要作用，并充當血流動力學剪切應力的機械傳感器，它還具有抗血栓和抗炎功能。內皮糖萼層的破壞可能導致一些患者出現間質性水腫，特別是患有膿毒癥等炎癥的患者[4]。

二、基于大循環和微循環的膿毒性休克的復蘇策略

臨床醫生應該如何評估和管理血流動力學復蘇的充分性呢？通過恢復大循環變量（心輸出量、平均動脈壓等）的早期復蘇可能會改善微循環流量。如果患者的臨床癥狀有所改善，則可能不需要微循環監測或干預。然而，如果患者沒有改善，或者終末器官功能惡化，則可能表明血流動力學一致性喪失。在這種情況下，針對大循環的干預措施可能會損害微循環。因此，此時監測微循環并針對微循環復蘇進行干預是合理的（圖1）[3]。毛細血管再充盈時間（CRT）作為一種現成的床邊工具，可以可靠地檢測大循環和微循環之間的這種不一致[3]。

《拯救膿毒癥運動：膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南（2021）》[5]中也增加推薦使用CRT來指導液體復蘇，突出了臨床中應該注重通過微循環監測指導液體治療。

圖1：基于大循環和微循環的膿毒性休克的復蘇策略

三、人血白蛋白兼顧改善大循環和微循環

2021年發表的《人血白蛋白在危重癥患者應用專家共識》[6]指出，使用白蛋白作為膿毒癥患者復蘇液體是安全的，在膿毒性休克患者液體復蘇中使用白蛋白可能改善病死率。《拯救膿毒癥運動：膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南（2021）》[5]推薦對接受大量晶體液復蘇的患者聯合使用白蛋白，而非單獨使用晶體液。

近年來多項臨床數據證實，人血白蛋白可以通過膠體功能改善大循環。ALBIOS研究顯示，與單用生理鹽水相比， 聯合白蛋白治療可以顯著減少液體凈平衡量[7]。另一項系統性回顧與薈萃分析顯示，與接受晶體液治療相比，接受人血白蛋白治療能為患者帶來顯著更高的中心靜脈壓[8]。

除了作為有效的血漿容量擴張劑，體外、體內和離體實驗的臨床前研究還顯示了白蛋白的多功能特性，包括維持糖萼完整性和通過從紅細胞釋放鞘氨醇-1-磷酸（S1P）部分恢復受損的血管通透性；改善失血性休克或內毒素血癥后的微循環和血流動力學（圖2）[4]。此外，觀察性和臨床前體外和體內研究的證據表明，白蛋白和新鮮冷凍血漿保護和恢復內皮糖萼的相對能力優于晶體和人工膠體[9]。

圖2：臨床前模型中的白蛋白作用

總結

補液被認為是膿毒癥初始血流動力學復蘇的基石，但臨床上存在大循環和微循環之間血流動力學不一致的情形，微循環灌注不足或者分流引起的細胞缺氧可導致患者癥狀沒有改善，或者終末器官功能惡化。人血白蛋白不僅可以顯著減少液體凈平衡量并增加中心靜脈壓來改善大循環，也可以通過減少血管內皮糖萼降解改善微循環，助力優化膿毒癥患者液體治療。

參考文獻：

[1]Moschopoulos CD,et al. Medicina (Kaunas). 2023 May 29;59(6):1047.

[2]曾學英, 等. 中國呼吸與危重監護雜志. 2014; 13(3):319-322.

[3]Khanna AK, Karamchandani K. Anesth Analg. 2021 Jan;132(1):280-283.

[4]Aldecoa C, et al. Ann Intensive Care. 2020 Jun 22;10(1):85.

[5]Evans L, et al. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247.

[6]Yu YT, et al. Chin Med J (Engl). 2021 Jul 20;134(14) 1639-1654.

[7]Caironi P, et al. N Engl J Med. 2014;370;15:1412-1421.

[8]Martin GS, et al. J Crit Care. 2019 Apr;50:144-154.

[9]Milford EM, Reade MC. Crit Care. 2019;23:77.

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