膿毒休克兩步走：評液反，上人血白蛋白

*僅供醫學專業人士閱讀參考

早期、及時的液體治療或復蘇和必要的血管活性藥物使用是膿毒癥積極治療的基本措施。個體化液體管理可以通過快速補充液體達到糾正血容量相對或絕對不足，保證正常的心輸出量和器官血流灌注，保護臟器功能[1]。

然而，許多患者心功能不全往往會使液體復蘇受到限制，使得液體治療無反應性，反而可能增加肺水腫的風險[2]。因此，個體化液體管理也需要評估液體反應性，來準確了解患者心臟前負荷功能，合理進行容量管理，避免盲目補液，降低補液風險，指導容量治療方向，幫助患者改善預后[2-4]。

膿毒癥液體治療反應性評估新進展——動態指標評估

近年來，液體反應性評估方法不斷更新變化。人們發現，既往常用的靜態指標，如中心靜脈壓（CVP）、肺動脈嵌頓壓、右心室舒張末期容積指數、全心舒張末期容積指數等，不能很好地評估液體反應性[4]。相比靜態指標，使用動態指標（圖1）能更好地預測患者是否能從液體復蘇治療中獲益[5]。

圖1 液體反應性動態評估

目前的動態評估測試或指標，或模擬經典的容量負荷試驗（即快速注入300-500 mL液體并評估CO是否增加 ≥15%），或利用機械通氣患者的心肺相互作用[6]。比如，被動抬腿測試和迷你容量負荷試驗就是模擬經典容量負荷試驗的測試。被動抬腿（Passive leg raising，PLR）測試是近年來臨床上很常用的測試方法，它是使用無創心排量監測儀測量被動抬腿后每搏量的變化[5]，示意圖如圖2。這種測試的優點是可逆且不用輸液，操作時不考慮呼吸活動、心律、潮氣量（VT）和肺順應性，其有效性得到了廣泛的驗證。其局限性在于需要直接估算CO/SV，還可能有假陰性[7]。

圖2 被動抬腿測試示意圖

另一種無需輸入液體即可預測液體反應性的方法是利用心肺相互作用，包括：脈壓變異（PPV）和每搏輸出量變異（SVV）、呼氣末閉塞試驗（EEO）、潮氣量負荷試驗、呼吸時腔靜脈直徑的變化等[6]。

需要強調的是，沒有任何液體反應性測試或診斷指標是完美的，假陽性或假陰性總是可能的。對于膿毒癥病人，無論是何種檢查，不可僅滿足于1次評估，連續性的動態監測對評估病人的復蘇效果及決定后續治療意義更大[3]。

膿毒癥液體治療反應性動態評估以指導補液，縮短住院時間

那么，以液體反應性評估為指導的策略是否可以改善ICU或手術室的患者預后？最近的一項研究對此進行了探討。我國一項隨機對照研究[8]（n=43）發現，與傳統單純快速補液策略比較，PLR聯合經胸超聲心動圖（TTE）指導膿毒性休克患者早期補液治療，可以更好地改善組織器官的血液灌注和氧合水平，避免單純快速補液造成的肺水腫，縮短了住院時間（圖3）。

圖3肺水腫發生率及住院時間、住院病死率的比較

鑒于動態評估對液體反應性的出色預測能力，這些測試現已寫入最新指南中：

• 《拯救膿毒癥運動：2021年國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南》[10]：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議使用動態指標來指導液體復蘇，而不僅僅是體格檢查或靜態的指標（弱推薦，低證據質量）。
  備注：動態指標包括使用SV、SVV、PPV或超聲心動圖（如果有）對被動抬腿或補液的反應。

• 《膿毒癥液體治療急診專家共識2018》[1]：在完成初始液體復蘇后，需要反復評估血流動力學狀態以指導進一步的液體使用。建議盡可能使用動態指標而非靜態指標來預測液體的反應性。

人血白蛋白用于液體管理，有助于減少液體超負荷

監測和評估液體反應性，以正確指導液體治療、避免液體超負荷，是膿毒癥患者液體管理的關鍵。在此過程中，選擇適當的液體類型同樣至關重要，其中人血白蛋白是常用的備選溶液之一。

在液體管理中使用白蛋白等膠體液可以降低補液量，減少液體超負荷的發生。 SAFE研究[11]結果顯示，當以4%人血白蛋白溶液或生理鹽水進行液體復蘇并達到相同的治療效果時，生理鹽水組的輸液量明顯高出，為白蛋白組的1.4倍。這一發現有力證明了白蛋白在維持血容量方面的優勢。

另外，SWIPE研究[12]進一步支持了白蛋白在液體管理中的積極作用。該研究表明，與4-5%人血白蛋白相比，在ICU患者中使用20%人血白蛋白可將補液量減少三分之二（P<0.001），同時降低早期液體正平衡（P=0.01）。高濃度人血白蛋白溶液有助于提高膠體滲透壓，限制水腫的發生，并改善血管內皮功能，對患者的液體管理具有顯著意義。

四、總結

膿毒癥患者需要迅速輸液以維持血壓和組織灌注，評估液體反應性可防止液體超負荷對患者造成傷害。與傳統的靜態指標相比，動態指標和測試（如SVV、PPV、被動抬腿測試、潮氣量測試）已被證明更為準確和有效，并在臨床實踐中得到廣泛應用。根據患者的具體情況，選擇使用白蛋白作為液體管理的一部分，有助于促進液體的合理利用，更好地減少液體超負荷的風險。

參考文獻：

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[2]程玉薇, 許峰, 李靜. 心臟前負荷指標在評估液體反應性中的研究進展 [J] . 中華實用兒科臨床雜志,2014,29 (19): 1503-1505. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2014.19.017

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[5]Malbrain, M.L.N.G., Van Regenmortel, N., Saugel, B. et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann. Intensive Care 8, 66 (2018). https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x

[6]Monnet, X., Malbrain, M.L.N.G. & Pinsky, M.R. The prediction of fluid responsiveness. Intensive Care Med 49, 83–86 (2023). https://doi.org/10.1007/s00134-022-06900-0

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[8]李剛, 魏馮寧, 張國強, 孫力超, 練睿. 被動抬腿試驗聯合經胸超聲心動圖指導膿毒性休克患者早期液體復蘇的臨床意義[J]. 中華危重病急救醫學, 2019, 31(4): 413-417. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.04.008

[9]Dubin A, Loudet C, Kanoore Edul VS, et al. Characteristics of resuscitation, and association between use of dynamic tests of fluid responsiveness and outcomes in septic patients: results of a multicenter prospective cohort study in Argentina. Ann Intensive Care. 2020;10(1):40. Published 2020 Apr 15. doi:10.1186/s13613-020-00659-7

[10]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y

[11]Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-2256. doi:10.1056/NEJMoa040232

[12]M?rtensson J, Bihari S, Bannard-Smith J, et al. Small volume resuscitation with 20% albumin in intensive care: physiological effects : The SWIPE randomised clinical trial. Intensive Care Med. 2018;44(11):1797-1806. doi:10.1007/s00134-018-5253-2

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