文獻(xiàn)分享I肺活檢冠脈氣體栓塞

系統(tǒng)性空氣栓塞通常被認(rèn)為是極為罕見的并發(fā)癥，大型登記處報告的發(fā)生率為 0.04–0.07%;然而，這一潛在致命的不良事件常被忽視，因此報告不足，正如 Freund 等 人分析活檢后直接記錄的對照 CT 序列時所暗示的那樣。使用 標(biāo)準(zhǔn)化算法，系統(tǒng)性空氣栓塞可在多達(dá) 3.8%的病例中回顧性檢測到，盡管只有 0.49%有癥狀，0.16%為致命。

### 一、基本信息

- **標(biāo)題**：Coronary Air Embolism Secondary to Percutaneous Lung Biopsy: A Systematic Review

- **作者**：Shai Ring, Tusharkumar Pansuriya, Hytham Rashid, Aswin Srinivasan, Ramesh Kesavan, Skantha K. Manjunath, Gnananandh Jayaraman, Siva T. Sarva

- **關(guān)鍵詞**：acute coronary syndrome, hyperbaric oxygen therapy, in hospital cardiac arrest, coronary air embolism, percutaneous lung biopsy, systemic air emboli, right coronary artery, left lower lobe, biopsy needle, biopsy method

- **doi**：10.7759/cureus.55234

### 二、文章概述

本文旨在通過系統(tǒng)綜述確定經(jīng)皮肺活檢（PLB）并發(fā)冠狀動脈氣栓（CAE）的死亡率、發(fā)病率及相關(guān)危險因素。

研究檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，納入26篇文獻(xiàn)中的31例病例，采用Fisher精確檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。

結(jié)果顯示，左下葉（LLL）活檢與心臟驟停和死亡率顯著相關(guān)，右冠狀動脈（RCA）是CAE常見部位但未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義。

研究認(rèn)為LLL活檢是CAE相關(guān)心臟驟停和死亡的重要危險因素，需進(jìn)一步研究RCA氣栓對預(yù)后的影響。

病灶定位于左下葉（a）及介入期間 CT 影像，患者臥臥。活檢后立即進(jìn)行的對照 CT 顯示實(shí) 質(zhì)出血（c），胸主動脈和左心室 有氣位（c，d）

### 三、研究背景

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢是診斷肺腫瘤的常用方法，氣胸和肺出血為常見并發(fā)癥，而系統(tǒng)性氣栓（SAE）是罕見但致命的并發(fā)癥，發(fā)生率0.02%-0.07%。冠狀動脈氣栓（CAE）作為SAE的亞型，因癥狀非特異性（如胸痛、呼吸困難、心律失常）易被忽視，且目前缺乏關(guān)于CAE發(fā)病率、危險因素及預(yù)后的明確數(shù)據(jù)。現(xiàn)有文獻(xiàn)多為個案報道，缺乏系統(tǒng)性分析，故本研究通過系統(tǒng)綜述CAE病例，探討其與PLB的關(guān)聯(lián)及影響預(yù)后的因素，為臨床實(shí)踐提供參考。

四、研究思路

- **提出研究問題**：探討經(jīng)皮肺活檢后冠狀動脈氣栓（CAE）的死亡率、發(fā)病率及相關(guān)危險因素，尤其是肺葉位置、氣栓部位對預(yù)后的影響。

- **構(gòu)建研究框架**：基于系統(tǒng)性綜述方法，明確納入標(biāo)準(zhǔn)（PLB后確診CAE且有影像學(xué)證實(shí)）和排除標(biāo)準(zhǔn)（非冠狀動脈氣栓、無影像學(xué)證實(shí)等），提取病例的人口學(xué)特征、手術(shù)細(xì)節(jié)、氣栓位置及預(yù)后數(shù)據(jù)。

- **選擇研究方法**：檢索PubMed數(shù)據(jù)庫2001-2021年文獻(xiàn)，依據(jù)PRISMA指南篩選病例，采用Fisher精確檢驗(yàn)分析分類變量（如肺葉位置與心臟驟停、死亡率的關(guān)聯(lián)）。

- **分析數(shù)據(jù)**：對納入的31例病例，統(tǒng)計不同肺葉活檢（尤其是左下葉）與心臟驟停、死亡率的關(guān)系，以及氣栓部位（如右冠狀動脈）對預(yù)后的影響，計算P值判斷統(tǒng)計學(xué)意義。

- **得出結(jié)論**：總結(jié)左下葉活檢與CAE相關(guān)心臟驟停和死亡的顯著相關(guān)性，指出右冠狀動脈氣栓雖常見但未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義，提出需進(jìn)一步研究的方向。

五、研究結(jié)果

- 左下葉（LLL）活檢與心臟驟停顯著相關(guān)（80%，p=0.001），且與死亡率顯著相關(guān)（60%，p=0.010）。

- 心臟驟停患者中，右冠狀動脈（RCA）氣栓占比62%，死亡患者中RCA氣栓占比57%，但均未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.39、p=0.33）。

- 年齡、活檢方法、患者體位、針頭規(guī)格、高壓氧治療等因素與生存率無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。

- 右冠狀動脈是CAE最常見部位，但未發(fā)現(xiàn)其與心臟驟停或死亡率的顯著相關(guān)性。

六、研究結(jié)論、不足與展望

- **研究結(jié)論**：左下葉（LLL）經(jīng)皮肺活檢與冠狀動脈氣栓（CAE）相關(guān)心臟驟停和死亡率顯著相關(guān)，是重要危險因素。右冠狀動脈（RCA）是CAE常見部位，但未發(fā)現(xiàn)其與預(yù)后的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。CAE治療以支持治療為主，需多學(xué)科協(xié)作，預(yù)防措施（如體位調(diào)整）對降低風(fēng)險至關(guān)重要。

- **研究的創(chuàng)新性**：首次系統(tǒng)性分析PLB后CAE的病例，明確LLL活檢與不良預(yù)后的顯著關(guān)聯(lián)，為臨床規(guī)避高風(fēng)險肺葉活檢提供依據(jù)；探討氣栓部位（如RCA）對預(yù)后的影響，填補(bǔ)現(xiàn)有研究空白。

- **研究的不足之處**：僅檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，可能遺漏相關(guān)病例；樣本量小（31例），部分亞組分析統(tǒng)計效力不足；依賴病例報告數(shù)據(jù)，存在報告偏倚；排除非冠狀動脈氣栓病例，可能低估總體風(fēng)險；未納入其他活檢技術(shù)（如超聲引導(dǎo)）的CAE數(shù)據(jù)。

- **研究展望**：擴(kuò)大樣本量，開展多中心前瞻性研究驗(yàn)證LLL活檢的風(fēng)險；探討RCA氣栓與預(yù)后的潛在關(guān)聯(lián)，明確其病理生理機(jī)制；

比較不同活檢技術(shù)（如CT引導(dǎo)與超聲引導(dǎo)）的CAE發(fā)生率差異；研究預(yù)防措施（如體位調(diào)整、術(shù)前容量管理）對降低LLL活檢CAE風(fēng)險的效果；探索CAE的新型治療方法（如介入取栓）的療效。

- **研究意義**：明確LLL活檢是PLB后CAE的高危因素，為臨床選擇活檢部位提供指導(dǎo)，有助于降低致命并發(fā)癥風(fēng)險；強(qiáng)調(diào)CAE早期識別和多學(xué)科管理的重要性，提升臨床處理能力；為后續(xù)研究CAE的危險因素和治療策略奠定基礎(chǔ)，推動PLB安全性的優(yōu)化。

左下葉的肺結(jié)節(jié)。B 和 C：活檢針插入結(jié)節(jié)。d–i：左肺輕微氣胸;左心室頂端和主動脈根發(fā)生大量氣栓。j–l：LAD、LCX 和 RCA 的狹窄和斑塊;左冠狀動脈血流緩慢（ 補(bǔ)充材料 ）;未發(fā)現(xiàn)明顯阻塞物。

一名 58 歲的東亞男性被送入治療評估肺腺癌治療效果。兩年前，他接受了右下葉后基底段肺段切除術(shù)，并接受了輔助化療。他同時被診斷為特發(fā)性肺纖維化和 2 型糖尿病，但未報告高血壓或冠心病。進(jìn)行了 CT 引導(dǎo)經(jīng)皮活檢，以評估左下葉新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)

一位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生進(jìn)行了介入。患者被置于右側(cè)側(cè)位，必要時需屏住呼吸。在 CT 引導(dǎo)下，用 18 號同軸活檢針定位并穿刺疑似病灶，成功采集了兩份標(biāo)本（ 圖 1b 和 c）。取出活檢針后，患者開始出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、大量出汗、坐立不安和胸前痛。CT 顯示左心室和主動脈有小氣胸和大范圍氣栓（ 見圖 1 d-i）。

患者被轉(zhuǎn)送至急診科，接受 100%高流量氧氣吸入，并置于右側(cè)特倫德倫堡體位。12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）顯示 I、aVL、V5 和 V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高（ 見圖 2a ）。

a：竇性心律、導(dǎo)心 I、AVL、V5 和 V6 的 ST 段抬高，伴有 ST 段往復(fù)減退。b：室早晨搏動伴有 R-on-T 現(xiàn)象。c：心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）水平升至>10,000 ng/mL;肌酸激酶 MB（CK-MB）水平升至 162.40 ng/mL。

給藥給了嗎啡（10 毫克，肌肉注射）和異山梨肽單硝酸鹽（4 毫克/小時，持續(xù)靜脈輸注）以緩解疼痛并擴(kuò)張冠狀動脈。血液生化檢查顯示輕度低鉀血癥（3.4 mmol/L），并給予鉀天冬氨酸鎂（50 毫升，含 516.5 毫克 K + 和 168.5 毫克 Mg 2+ ，稀釋 5%葡萄糖和 500 毫升氯化鈉，靜脈滴注）以支持電解質(zhì)平衡并預(yù)防惡性心律失常。、

隨后進(jìn)行了冠狀動脈造影以評估可能的冠狀動脈氣栓塞。左冠狀動脈血流緩慢。檢測到左前降動脈（LAD）輕度狹窄斑塊，以及左側(cè)環(huán)游干支（LCx）和右冠狀動脈（RCA）輕微狹窄斑塊。未觀察到明顯的阻塞（ 見圖 1 j-l 及補(bǔ)充材料）。

血管造影后，患者被轉(zhuǎn)入 ICU 進(jìn)一步治療。在 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中檢測到心室早發(fā)復(fù)合體和 R-on-T 現(xiàn)象（ 見圖 2b ），并施用硫酸鎂（250 mg/h，持續(xù)靜脈輸注）和硫酸異山梨（2 mg/h，持續(xù)靜脈輸注）以防止惡性心律失常并擴(kuò)張冠狀動脈。

床邊超聲心動圖顯示左心室收縮功能障礙及區(qū)域壁運(yùn)動異常。心臟肌鈣蛋白 T（cTnT）水平升至>10,000 ng/mL，肌酸激酶 MB（CK-MB）水平升至 162.40 ng/mL（ 見圖 2c ）。接下來的三天內(nèi)癥狀逐漸緩解，12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)被診斷為肥厚性纖維結(jié)締組織，患者于第 10 天出院，未出現(xiàn)心臟或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

全身性空氣栓塞是 CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢的致命并發(fā)癥。

迄今為止，提出了肺活檢中動脈氣栓塞的兩種主要可能機(jī)制及一些潛在風(fēng)險因素。

首先，穿刺針進(jìn)入肺靜脈，與大氣形成直接對流，因此外部空氣可以直接進(jìn)入低壓肺靜脈;

其次，穿刺過程中針頭在肺靜脈與氣腔之間形成瘺管，如支氣管或肺泡。

正向呼氣末壓通氣、俯臥姿勢及使用大號針被視為活檢過程中的風(fēng)險因素;

如咳嗽和瓦爾薩爾瓦動作等動作被視為可能導(dǎo)致該并發(fā)癥的風(fēng)險因素，通過增加肺內(nèi)壓加劇空氣進(jìn)入肺靜脈;

基礎(chǔ)肺部疾病如慢性阻塞性肺病、肺炎以及空腔或囊性病變也增加了空氣進(jìn)入肺靜脈的可能性

肺活檢或消融過程中系統(tǒng)性空氣栓塞機(jī)制的示意圖。左側(cè)：在取除管刺針或作消融探針時，空氣直接進(jìn)入肺靜脈或瘺管，形成于肺泡與肺靜脈之間。中間：因針刺傷形成支氣管靜脈瘺。右圖：熱消融及隨后進(jìn)入肺靜脈時氣泡形成。

早期發(fā)現(xiàn)是成功管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保縱隔結(jié)構(gòu)在 CT 成像中保持在視野內(nèi)，有助于異常位置的空氣觀察。一旦確定系統(tǒng)性氣栓塞，術(shù)內(nèi)管理應(yīng)根據(jù)栓塞的解剖位置進(jìn)行調(diào)整。對于肺靜脈、左心房或左心室的空氣栓塞，主要目標(biāo)是防止栓塞轉(zhuǎn)移到心臟外。特倫德倫堡體位用于防止空氣進(jìn)入大腦循環(huán)。如果右側(cè)立位有助于防止空氣進(jìn)入主動脈出流路，應(yīng)考慮其位置。通過高流量非重復(fù)呼吸器補(bǔ)充 100%氧氣，通過增加環(huán)境壓力增強(qiáng)氮?dú)鉀_刷和組織氧合，并誘發(fā)全身性高氧。例如，在情況 3 中，100%氧氣補(bǔ)充使氣泡在 30 分鐘后有效清除。胸部、腹部、骨盆及頭部的 CT 影像對于確認(rèn)栓塞的緩解和評估栓塞遷移到其他器官至關(guān)重要。

術(shù)中無對比 CT 圖像顯示肺部干預(yù)期間發(fā)生的多種空氣栓塞情況。（A）一名 63 歲男性患者（ 表中患者 5 號）的 CT 掃描顯示，在放置微波消融天線后，肺靜脈外周分支出現(xiàn)小氣栓塞（藍(lán)色箭頭），（B）同一手術(shù)中氣栓子遷移至左心室（橙色箭頭）。（C）一名 87 歲男性患者（ 表中患者 2）的 CT 掃描顯示，在肺活檢過程中降主動脈（紅箭頭）出現(xiàn)中度空氣栓塞。（D）一名 30 歲女性患者（ 表中第 6 號患者）的 CT 掃描顯示，左心室（橙色箭頭）、左環(huán)繞冠狀動脈（藍(lán)色箭頭）和左前降冠狀動脈（紅色箭頭）多處關(guān)鍵氣栓塞，均在患者微波消融后血流動力學(xué)不穩(wěn)定后立即觀察到。左側(cè)還發(fā)現(xiàn)有微量氣胸。

對于冠狀動脈栓塞，主要目標(biāo)是去除氣泡以恢復(fù)心肌功能和氧合。補(bǔ)充氧氣對于改善心肌供氧和減輕缺血損傷至關(guān)重要。心血管支持包括靜脈輸液和肌營養(yǎng)劑以維持心輸出量，而心動過緩則可通過阿托品控制。在病例 6 中，患者出現(xiàn)心電圖（ECG）突然變化和血流動力學(xué)下降，幾秒鐘內(nèi)達(dá)到心臟停搏，促使立即取出消融探頭，重新定位為仰臥進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并給予靜脈腎上腺素注射。雖然腎上腺素是一種全身性血管收縮劑，但它通過β2 腎上腺素能受體激活和代謝自調(diào)節(jié)促進(jìn)冠狀動脈血管擴(kuò)張，尤其是在心肌需氧量增加時。它還能提高平均動脈壓，延長舒張期，增強(qiáng)冠狀動脈灌注，同時其肌力增強(qiáng)和時間增量作用支持血流動力學(xué)受損和心臟驟停時的心輸出量（7 ）。鑒于這些效果，腎上腺素可能有助于維持冠狀動脈血流，這在冠狀氣栓塞中血流驟減時尤為關(guān)鍵。這些干預(yù)在 5 分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定，10 分鐘后進(jìn)行的隨訪 CT 顯示氣栓完全解。持續(xù)的心臟監(jiān)測，包括心電圖、心臟酶檢測和超聲心動圖，對于評估恢復(fù)情況至關(guān)重要。抗凝和溶栓治療可用于嚴(yán)重的冠狀動脈阻塞，但這些治療存在出血并發(fā)癥的風(fēng)險。 侵入性選項(xiàng)，如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，可根據(jù)介入心臟病專家的可用性和臨床情況進(jìn)行考慮。

Summary of intraprocedural techniques for managing air embolism during percutaneous lung biopsy or ablation. IV = intravenous, LA = left atrium, LV = left ventricle, HCT = head CT, O2 = oxygen.
經(jīng)皮肺活檢或消融期間管理空氣栓塞的術(shù)內(nèi)技術(shù)總結(jié)。靜脈注射 = 靜脈注射，LA = 左心房，LV = 左心室，HCT = 頭部 CT，o 2 = 氧氣在腦動脈栓塞病例中，主要目標(biāo)是消除氣泡并防止血栓形成。補(bǔ)充氧氣仍然至關(guān)重要，尤其是局部栓塞，以防止缺血。特倫德倫堡體位有助于防止空氣進(jìn)一步向大腦遷移，但一旦空氣已遷移，其效果會減弱，且存在加重腦水腫的風(fēng)險。即時非對比劑頭部 CT 用于評估氣頭或缺血變化。MRI 初步結(jié)果可能為陰性，如病例 2，初次 MRI 未顯示栓塞事件，但重復(fù) MRI 顯示栓塞擴(kuò)散加權(quán)成像信號。抗凝治療可考慮以防止血栓形成。神經(jīng)科會診通常是進(jìn)一步治療和潛在住院治療的必要條件。

內(nèi)容來源：謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，在北美放射學(xué)年會（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會議進(jìn)行口頭報告

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