高血壓聯(lián)合用藥

在以前筆者講過很多關(guān)于高血壓患者的生活會(huì)用藥須知。今天再來(lái)稍微說(shuō)一下日常聯(lián)合用藥的注意。因?yàn)楦哐獕嚎梢泽w現(xiàn)在很多疾病當(dāng)中，作為一個(gè)特別嚴(yán)重的癥狀，或者說(shuō)這是全球發(fā)病率最高的慢性心血管疾病的重大表現(xiàn)之一。治療這個(gè)問題的核心的目標(biāo)就是要平穩(wěn)的控制血壓，當(dāng)然不能驟降。要降低心腦血管事件，比如心肌梗死和腦卒中。比如某人平常只是血壓略高，有的可能會(huì)頭疼，眼睛疼，看不清楚或者青光眼，還有一些其他的問題。這個(gè)時(shí)候需要控制不讓它變重，所以用藥不能隨便減量或停止，防止出現(xiàn)嚴(yán)重問題。

除了心腦血管事件可能還會(huì)有腎功能衰竭或者其他的并發(fā)癥，所以在應(yīng)用降壓藥的時(shí)候可能需要聯(lián)合用藥，這樣能夠達(dá)到比較好的降壓目標(biāo)。就療效更好了。現(xiàn)在國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南都廣泛推薦，比如會(huì)聯(lián)合使用兩種，或者以上的正規(guī)的降壓藥。這不僅更有效，合理降低血壓，還能相互抵消一些副作用，并對(duì)心，腦，腎等靶器官產(chǎn)生更好的保護(hù)作用。也就是說(shuō)通過藥物機(jī)制互補(bǔ)實(shí)現(xiàn)減毒增效，并且保護(hù)剛才說(shuō)的一些重要器官。

比如血壓≥160/100 mmHg（2級(jí)以上）或高于目標(biāo)值20/10 mmHg的高危患者，初始即可啟動(dòng)兩藥聯(lián)合方案。或者是單個(gè)的藥物治療沒有達(dá)標(biāo)的人士就可以及時(shí)加用第二種機(jī)制不同的藥物。又或者是某些高危人群，比如合并糖尿病，合并慢性腎病和冠心病等等，更推薦早期聯(lián)合用藥。我國(guó)會(huì)優(yōu)先推薦有一種機(jī)制互補(bǔ)加上證據(jù)充分的優(yōu)化的兩個(gè)藥的方案。

例如以下四大類聯(lián)合組合以及他們的協(xié)同作用和減低毒副作用機(jī)制↓

①ACEI/ARB 加 噻嗪類利尿劑→

ARB/ACEI輕度升鉀，拮抗利尿劑致低血鉀。協(xié)同增強(qiáng)降壓，如“厄貝沙坦+氫氯噻嗪”

②二氫吡啶類CCB 加 ACEI/ARB→

CCB擴(kuò)動(dòng)脈，ARB/ACEI擴(kuò)動(dòng)靜脈，ARB/ACEI顯著減輕CCB所致踝部水腫，這個(gè)是比較首要的研究支持

③二氫吡啶類CCB 加噻嗪類利尿劑→

FEVER研究證實(shí)：顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)

④二氫吡啶類CCB 加 β受體阻滯劑→

CCB輕度增快心率 vs β阻滯劑減慢心率，相互抵消不良反應(yīng)

然后也要注意有一些重要的禁忌，指南明確，不推薦ACEI與ARB聯(lián)用，因?yàn)樵黾痈哜浹Y、腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。例如，“β阻滯劑+ACEI/ARB”等組合需謹(jǐn)慎評(píng)估個(gè)體情況。

進(jìn)一步的策略就是還有一些趨勢(shì)的話會(huì)說(shuō)三類藥物聯(lián)合，或者是單片復(fù)方制劑，或者是個(gè)性化的錨點(diǎn)。

三種藥物聯(lián)合使用的話最常用“CCB + ACEI/ARB + 噻嗪類利尿劑”，覆蓋水鈉潴留、RAAS激活、血管張力三大機(jī)制。

SPC方案，也就是single-pill combination，單片復(fù)方制劑，舉例說(shuō)明，比如氨氯地平加纈沙坦，或者是培哚普利加吲達(dá)帕胺，這兩個(gè)方案都是每日一次，這樣患者的依從性會(huì)提高30%以上，也就是說(shuō)會(huì)更加方便使用的話，他們就會(huì)更聽話，更好治療了。另外，四藥聯(lián)合方案主要適用于難治性高血壓患者, 可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第 4 種藥物, 如 β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、氨苯蝶啶、可樂定或 α 受體阻滯劑等。

個(gè)性化錨點(diǎn)的話，通俗講的是要看他們每個(gè)人不同的個(gè)人情況。比如某患者合并心衰的癥狀。優(yōu)選ARNI/ACEI加β阻滯劑和利尿劑。如果某人合并腎病和糖尿病，首選的是注意監(jiān)測(cè)肌酐和血鉀，然后藥物是ACEI/ARB，對(duì)于老年患者，避免α阻滯劑等易致體位性低血壓藥物。

當(dāng)然，聯(lián)合用藥也不是自己搭配著玩的，必須是由心血管專科醫(yī)生制定方案。本文僅供科普參考，只是一個(gè)大概的情況，不作為用藥的指導(dǎo)，講的只是大概的道理，每個(gè)人的情況不一樣，要看醫(yī)生，遵醫(yī)囑來(lái)決定。另外藥物的選擇也有一些最基礎(chǔ)的道理就是需要綜合他的血壓水平，另外重要器官也就是靶器官的損害程度、以及是不是合并了其他的疾病，還有他的經(jīng)濟(jì)條件和患者的個(gè)人意愿，這些都是需要考慮的原因。要綜合以上很多情況來(lái)考慮用藥的方案，如果有那種高血壓患者老病號(hào)的話，最好是保存好以前的檢查報(bào)告，挑出那些時(shí)間比較近的看看自己有什么變化，然后看醫(yī)生的時(shí)候準(zhǔn)備好，讓醫(yī)生提出最有利的規(guī)范評(píng)估，雙方都節(jié)約時(shí)間，這樣用藥誤差就會(huì)很小，可以平穩(wěn)控制血壓。