從蛋白尿到心腎共護(hù)：郭志勇教授領(lǐng)銜戰(zhàn)隊探索SGLT2i引領(lǐng)的CKD綜合管理新范式

如何從蛋白尿管理視角重構(gòu)CKD診療策略？郭志勇教授領(lǐng)銜戰(zhàn)隊集結(jié)SGLT2i臨床實(shí)踐精華，以真實(shí)案例詮釋心腎綜合管理新路徑。

慢性腎臟病（CKD）已成為全球性公共衛(wèi)生問題，且多數(shù)患者合并心血管及代謝異常。蛋白尿不僅是CKD進(jìn)展的關(guān)鍵驅(qū)動因素，更是評估治療反應(yīng)和預(yù)后的核心指標(biāo)。為彌合指南與臨床實(shí)踐的鴻溝，“腎繪新篇——CKD診療規(guī)范踐行計劃”系列學(xué)術(shù)活動在全國范圍內(nèi)廣泛開展，圍繞SGLT2i規(guī)范化應(yīng)用開展百余場學(xué)術(shù)研討。本期聚焦上海長海醫(yī)院郭志勇教授領(lǐng)銜的戰(zhàn)隊，圍繞“以蛋白尿的視角解鎖CKD管理新武器”這一核心議題，展開深入的思維碰撞與經(jīng)驗交流。

主席團(tuán)引領(lǐng)：凝聚共識，擘畫方向

在戰(zhàn)隊領(lǐng)航專家郭志勇教授帶領(lǐng)下，孫世仁教授（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、陳朝生教授（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、楊向東教授（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、洪富源教授（福建省立醫(yī)院）、陳欽開教授（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、趙洪雯教授（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、王惠明教授（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）組成主席團(tuán)，各自主持區(qū)域?qū)W術(shù)研討會。主席團(tuán)指出，SGLT2i通過血流動力學(xué)和非血流動力學(xué)雙重機(jī)制，突破傳統(tǒng)治療局限，為CKD患者帶來心腎雙重保護(hù)。如何規(guī)范使用、管理安全性，是當(dāng)前臨床實(shí)踐的關(guān)鍵命題。

案例精粹：真實(shí)世界，見證實(shí)效

來自全國多家醫(yī)療中心的腎病專家分享了SGLT2i在真實(shí)臨床場景中的應(yīng)用經(jīng)驗，生動展現(xiàn)了以蛋白尿管理為核心的CKD診療戰(zhàn)略在個體化治療中的落地。

?案例一：IgA腎病的診療實(shí)踐

胡繼佳醫(yī)生（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）分享了一例23歲男性IgA腎病（Lee氏分級II級，M0E0S1T0C0）病例。患者因肉眼血尿入院，腎穿刺活檢明確診斷，但拒絕糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。初始予厄貝沙坦等支持治療，4個月后因感染致病情惡化，24h尿蛋白升至3.38 g/24h。結(jié)合患者青年起病、蛋白尿控制不佳的特點(diǎn)，在抗感染基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈10mg/d。隨訪顯示，患者尿蛋白水平顯著改善，腎功能穩(wěn)定，扁桃體炎及尿路感染未再復(fù)發(fā)（表1）。IgA患者治療目標(biāo)：1）控制原發(fā)病，延緩腎損害進(jìn)展，減少終末期腎病的發(fā)生；2）預(yù)防心血管事件等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，減少死亡率。該案例體現(xiàn)了SGLT2i作為基礎(chǔ)用藥在延緩IgA腎病進(jìn)展中的關(guān)鍵作用，為無法或不耐受免疫抑制治療的患者提供了有效選擇。

表1

?案例二：肥胖相關(guān)性腎病的綜合管理

胡志偉醫(yī)生（安徽省立醫(yī)院）分享了一例26歲男性肥胖相關(guān)性腎病病例。患者BMI 32.66kg/m2，伴有高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥，腎穿刺病理證實(shí)為局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）合并肥胖相關(guān)性腎小球病，既往應(yīng)用阿利沙坦酯治療效果不理想（24h尿蛋白1928mg/24h）。在強(qiáng)化生活方式干預(yù)（減重10kg）的基礎(chǔ)上，加用達(dá)格列凈10mg/d。隨訪顯示，患者體重顯著下降，尿總蛋白/尿肌酐水平持續(xù)降低（圖1），腎功能保持穩(wěn)定。該案例驗證了SGLT2i在代謝相關(guān)性腎病中的治療價值，通過改善高濾過、減輕炎癥與纖維化，為ORG患者帶來明確的腎臟獲益。

圖1

?案例三：初發(fā)IgA腎病的早期干預(yù)

羅來敏醫(yī)生（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院）分享了一例29歲女性IgA腎病初發(fā)初治病例。患者因妊娠期發(fā)現(xiàn)蛋白尿，產(chǎn)后復(fù)查尿蛋白2+，P/CR 1831.08mg，ACR 1259.04mg/g，腎穿刺活檢確診為IgA腎病，功能診斷為CKD 1期：血肌酐70.umol/L，eGFR 112.07ml/min/1.73m2，合并高血壓、高尿酸血癥。初始予糖皮質(zhì)激素減量方案聯(lián)合纈沙坦治療，后加用達(dá)格列凈10mg/d。隨訪顯示，UACR逐漸下降（圖2），血肌酐、eGFR（圖3）、血鉀水平穩(wěn)定，患者血壓自140/97mmHg下降至121/68 mmHg。用藥期間曾出現(xiàn)尿路感染，停用達(dá)格列凈并使用抗生素后癥狀好轉(zhuǎn)，再次加用后未見不良反應(yīng)。該案例提示SGLT2i在CKD早期干預(yù)中的重要價值，且安全性良好。

圖2

圖3

?案例四：糖尿病合并CKD的聯(lián)合治療

孫文學(xué)醫(yī)生（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）分享了一例61歲男性糖尿病腎病病例。患者糖尿病史10余年、高血壓20余年，合并心功能不全（EF 39%）、頸動脈狹窄等多種合并癥，基線UACR高達(dá)3110mg/g，eGFR 49.9ml/min/1.73m2，屬于典型的高危糖尿病腎病合并心腎損傷患者。在ARB足量治療基礎(chǔ)上，先后聯(lián)合達(dá)格列凈10mg/d及非奈利酮進(jìn)行“三重阻斷”治療。隨訪結(jié)果顯示，UACR從3110mg/g顯著降至12.1mg/g（圖4），eGFR保持穩(wěn)定，血鉀、血糖、糖化血紅蛋白、血脂等指標(biāo)均平穩(wěn)可控。該案例充分展示了ARB聯(lián)合SGLT2i及MRA的協(xié)同治療價值，通過機(jī)制互補(bǔ)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化降蛋白尿及心腎保護(hù)，為難治性大量蛋白尿患者提供了高效且安全的治療策略。

圖4

?案例五：腎移植術(shù)后IgA腎病復(fù)發(fā)的挑戰(zhàn)

王衛(wèi)黎醫(yī)生（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）分享了一例22歲男性腎移植術(shù)后IgA腎病復(fù)發(fā)病例。患者因尿毒癥行腎移植術(shù)，術(shù)后移植腎功能一度穩(wěn)定，但隨后出現(xiàn)Cr214umol/L且大量蛋白尿（24h尿蛋白4413mg），腎穿刺活檢證實(shí)為移植腎IgA腎病復(fù)發(fā)。在常規(guī)抗排斥方案基礎(chǔ)上，采用激素沖擊、環(huán)磷酰胺聯(lián)合氯沙坦與達(dá)格列凈的強(qiáng)化治療。隨訪顯示，患者蛋白尿水平顯著下降（圖5），移植腎功能得到有效保護(hù)。該病例展示了SGLT2i在腎移植患者等特殊人群中應(yīng)用的潛力與挑戰(zhàn)，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作與精準(zhǔn)個體化治療的重要性。同時，腎移植后抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)合并新發(fā)移植腎病治療難度較大、效果欠佳、治療費(fèi)用高。予以經(jīng)典抗排斥方案治療后效果仍不滿意，可加用新型免疫抑制，調(diào)整抗排斥藥物強(qiáng)度，可能獲得更佳的疾病緩解結(jié)果。但同時應(yīng)留意潛在感染風(fēng)險。

圖5

?案例六：CKM綜合征的綜合管理

肖良祥醫(yī)生（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院）分享了一例57歲男性肥胖相關(guān)性腎病合并糖尿病、高血壓的病例。患者BMI 35.3kg/m2，OGTT診斷2型糖尿病，腎活檢示小球肥大，符合肥胖相關(guān)性腎病。在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，采用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合達(dá)格列凈治療，后加用非奈利酮。隨訪顯示，UACR較基線下降79.5%（圖6），血肌酐、eGFR（圖7）、血鉀保持穩(wěn)定，HbA1c下降。該案例從CKM綜合征視角出發(fā)，體現(xiàn)了SGLT2i聯(lián)合RASi及MRA的綜合治療價值，為多病共存患者提供了成功的管理范本。

圖6

圖7

?案例七：糖心腎共病的綜合管理

俞小芳醫(yī)生（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）分享了一例57歲男性糖尿病合并高血壓、心力衰竭及CKD（eGFR 50.34 ml/min/1.73 m2 ; UACR 236.29 mg/g）的復(fù)雜病例。患者長期患有高血壓、糖尿病，合并心力衰竭及慢性腎臟病，糖、心、腎三者相互交織，病情復(fù)雜。在傳統(tǒng)CCB降壓治療效果不佳、心腎風(fēng)險持續(xù)進(jìn)展的背景下，基于指南指導(dǎo)的多藥治療策略，加用達(dá)格列凈（圖8）。治療后，患者血糖、血壓控制更佳，心功能穩(wěn)定，腎功能得到有效保護(hù)。該案例完美詮釋了SGLT2i作為兼具降糖、護(hù)心、保腎多重獲益的藥物，在CKM綜合征綜合管理中的核心地位。

圖8

講者薈萃：循證更新，理念迭代

在學(xué)術(shù)報告環(huán)節(jié)，多位專題講者展開了精彩分享：王瑞峰教授（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、謝靜遠(yuǎn)教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、呂智美教授（山東省立醫(yī)院）、郭太林教授（福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院）、李秋月教授（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張凌教授（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、尹青橋教授（武漢市第三醫(yī)院）等分別從循證醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐角度，系統(tǒng)闡述了SGLT2i在CKD治療中的前沿進(jìn)展與臨床應(yīng)用策略。

講者們一致指出，CKD治療的主要目標(biāo)在于延緩疾病進(jìn)展、減少心血管事件及降低死亡風(fēng)險，而控制蛋白尿則是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的核心抓手。根據(jù)《中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識》及國際指南，ACR控制目標(biāo)為<30 mg/g。然現(xiàn)實(shí)并非如此，CKD患者中蛋白尿（ACR≥30mg/g）比例高達(dá)86.1%[1]，蛋白尿水平升高與全因死亡和心血管死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān)。SGLT2i通過獨(dú)特的血流動力學(xué)及非血流動力學(xué)機(jī)制，如恢復(fù)管球反饋、改善腎小管缺氧、抗炎抗纖維化等，直接作用于CKD進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。DAPA-CKD等重磅研究證實(shí)，達(dá)格列凈可顯著降低CKD患者心腎復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險39%、腎臟特異性終點(diǎn)風(fēng)險44%，并伴或不伴糖尿病CKD患者蛋白尿水平約29%[2]。

在解鎖CKD診療實(shí)踐困惑環(huán)節(jié)，講者們針對臨床常見問題逐一解答。他們指出，SGLT2i與RASi聯(lián)用可進(jìn)一步降低蛋白尿排泄率、延緩CKD進(jìn)展，同時降低高血鉀風(fēng)險及RASi所致停藥風(fēng)險。SGLT2i具有明確的心腎保護(hù)作用，能夠延緩伴或不伴蛋白尿的CKD患者疾病進(jìn)展，減少心血管事件，改善遠(yuǎn)期結(jié)局。基于充足的循證證據(jù)，SGLT2i已獲多項國內(nèi)外權(quán)威指南推薦，作為CKD一線治療藥物。

結(jié)語

郭教授領(lǐng)銜戰(zhàn)隊的系列學(xué)術(shù)實(shí)踐，是“腎繪新篇”項目在CKD規(guī)范診療探索中的生動寫照。通過多場學(xué)術(shù)研討與真實(shí)案例的深度剖析，戰(zhàn)隊將SGLT2i的循證證據(jù)切實(shí)轉(zhuǎn)化為可落地、可推廣的臨床策略，從蛋白尿管理這一核心切入點(diǎn)，為糖心腎綜合管理提供了富有價值的實(shí)踐范本。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的持續(xù)累積與治療理念的不斷普及，SGLT2i必將進(jìn)一步鞏固其在CKD治療中的基石地位，助力更多患者實(shí)現(xiàn)糖心腎多重獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wang J, et al. Kidney Dis (Basel). 2021 Oct 27;8(1):72-81.

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