國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新領(lǐng)航，多學(xué)科協(xié)同破局：CKM管理邁入“心腎代謝綜合獲益”新時(shí)代

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聚焦CKM綜合征，探尋一體化管理的必由之路。

CKM綜合征是由心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）、肥胖及2型糖尿病（T2DM）等多個(gè)系統(tǒng)疾病相互影響形成惡性循環(huán)的一種臨床綜合征[1]。近年來(lái)，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，臨床對(duì)這一綜合征越發(fā)重視。為推動(dòng)CKM綜合征診療理念更新、落地一體化管理模式，醫(yī)學(xué)界特別邀請(qǐng)到南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院孔祥清教授、廣東省人民醫(yī)院梁馨苓教授、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院畢艷教授結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)洞見(jiàn)，圍繞CKM綜合征的臨床實(shí)踐展開(kāi)精彩分享。

痛點(diǎn)交織成阻

CKM管理破局已是刻不容緩

目前已明確，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、T2DM、CKD具有部分相同的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙等，在無(wú)ASCVD，僅有早期危險(xiǎn)因素時(shí)即CKM綜合征的Ⅰ期和Ⅱ期時(shí)，各項(xiàng)危險(xiǎn)因素之間即相互影響，誘導(dǎo)ASCVD發(fā)生[2]；在亞臨床及臨床ASCVD期，各合并癥之間相互作用，加速心腎損傷和ASCVD進(jìn)展（圖1）[2]。孔祥清教授表示，由于CKM綜合征概念提出的時(shí)間尚短，上述危險(xiǎn)因素交叉驅(qū)動(dòng)的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，已成為CKM綜合征早期識(shí)別、協(xié)同干預(yù)及精準(zhǔn)管理過(guò)程中，需要持續(xù)深入研究與探索的關(guān)鍵難題。

圖1 CKM分期

同時(shí)，梁馨苓教授、畢艷教授也從各自的學(xué)科視角出發(fā)，進(jìn)一步補(bǔ)充了CKM領(lǐng)域亟待解決的難題：

其一，學(xué)科壁壘與管理割裂明顯。臨床上，腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌科等專科的關(guān)注重點(diǎn)常局限于本學(xué)科的核心結(jié)局（如腎內(nèi)科主要關(guān)注延緩腎衰竭、心內(nèi)科注重控制心衰、內(nèi)分泌科重視血糖達(dá)標(biāo)），而對(duì)交叉風(fēng)險(xiǎn)的早期信號(hào)[如微量白蛋白尿、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）年下降速率、B型利鈉肽等]重視與監(jiān)測(cè)不足。管理上的“各自為政”導(dǎo)致患者難以獲得覆蓋心、腎、代謝的全程規(guī)范管理。

其二，傳統(tǒng)診療慣性難以適應(yīng)“心腎獲益”的新要求。以糖尿病管理為例，長(zhǎng)期形成的“以血糖達(dá)標(biāo)為核心”的診療慣性，使得臨床決策時(shí)對(duì)能帶來(lái)心腎綜合獲益的藥物重視不足，對(duì)蛋白尿、心功能等非血糖關(guān)鍵指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與識(shí)別能力亦存在短板。這種實(shí)踐的滯后，限制了內(nèi)分泌科在CKM綜合管理中本應(yīng)發(fā)揮的“哨點(diǎn)”與協(xié)同作用。

上述臨床層面的痛點(diǎn)相互交織，共同導(dǎo)致了CKM患者早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不足、全程管理脫節(jié)以及綜合干預(yù)滯后，成為實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”綜合管理模式必須克服的核心障礙。

治療理念革新
SGLT2i引領(lǐng)CKM管理從“單純降糖”邁向“心腎代謝綜合獲益”

面對(duì)CKM綜合征管理中橫跨機(jī)制、學(xué)科與實(shí)踐的多重挑戰(zhàn)，近年來(lái)涌現(xiàn)的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）為應(yīng)對(duì)上述痛點(diǎn)提供了創(chuàng)新性的解決方案。

SGLT2i最初作為降糖藥物上市，其降糖作用機(jī)制獨(dú)特，主要通過(guò)抑制近端小管SGLT2功能，減少葡萄糖重吸收[3]。同時(shí)，孔祥清教授強(qiáng)調(diào)，此類藥物還能通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)、抑制神經(jīng)激素系統(tǒng)、減輕缺氧、抑制炎癥、減輕氧化應(yīng)激、改善心腎能量代謝等途徑發(fā)揮心腎保護(hù)作用（圖2）[4]。

圖2 SGLT2i心血管和腎臟獲益的主要分子機(jī)制[5]

當(dāng)前，SGLT2i降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、延緩CKD進(jìn)展等獲益已得到多個(gè)大型臨床研究的證實(shí)[3]。而且，在伴或不伴T(mén)2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)[3]。此類藥物已成為國(guó)內(nèi)外指南[3，6]推薦的CKD治療一線方案，并引領(lǐng)心衰治療進(jìn)入“五朵金花”時(shí)代。

尤其是由我國(guó)自主研發(fā)的新型SGLT2i恒格列凈，其通過(guò)分子結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級(jí)，實(shí)現(xiàn)了更優(yōu)異的理化性質(zhì)、代謝穩(wěn)定性與藥物生物利用度，不僅起效迅速、藥物釋放平穩(wěn)，還展現(xiàn)出確切可靠的臨床療效[7]。梁馨苓教授結(jié)合其臨床實(shí)踐指出，對(duì)于同時(shí)合并蛋白尿、超重、血糖異常或糖耐量異常的CKD患者，使用如恒格列凈這類SGLT2i藥物，能夠兼顧降糖、減重、腎臟保護(hù)與降低蛋白尿等多重獲益。更重要的是，其復(fù)方制劑持續(xù)保留心腎獲益，并通過(guò)簡(jiǎn)化用藥方案，在提升患者依從性、用藥便捷性及優(yōu)化治療成本方面，為患者帶來(lái)了更全面的益處[8-9]，契合臨床中對(duì)于合并多種代謝紊亂的CKD患者進(jìn)行一體化管理的實(shí)際需求。

從診療理念革新的層面看，畢艷教授進(jìn)一步闡釋了SGLT2i的深層價(jià)值。她指出，這類藥物彌補(bǔ)了既往臨床中可能忽視心腎保護(hù)的短板，使內(nèi)分泌科醫(yī)生能夠在管理血糖的同時(shí)，從源頭上阻斷代謝紊亂對(duì)心腎靶器官的損傷，不僅完全契合當(dāng)前從“單純血糖達(dá)標(biāo)”向追求“心腎代謝綜合獲益”的治療理念轉(zhuǎn)變，同時(shí)也使內(nèi)分泌科真正肩負(fù)起在CKM綜合征管理中的全程管理職責(zé)。因此，SGLT2i被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)CKM患者一體化、綜合管理的理想治療選擇。

破解CKM管理困局
亟需打破學(xué)科壁壘、重塑臨床路徑

雖然SGLT2i及其復(fù)方制劑為CKM綜合征的一體化管理提供了關(guān)鍵的藥物支撐，讓跨器官、全周期的綜合獲益從理念變?yōu)榕R床可能，但想要真正破解學(xué)科割裂、診療慣性與管理脫節(jié)的核心難題，僅依靠藥物創(chuàng)新仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，必須從臨床診療體系與科室協(xié)作層面做出系統(tǒng)性改變。

立足心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科三大核心科室的實(shí)踐，三位專家圍繞CKM綜合征管理中亟需打破的科室壁壘、各專科的角色定位與協(xié)同路徑展開(kāi)深入探討，為構(gòu)建規(guī)范化、一體化的CKM綜合管理模式提出了切實(shí)可行的行動(dòng)方向。

孔祥清教授表示，隨著對(duì)CKM綜合征認(rèn)識(shí)的不斷深入，學(xué)科交叉日益頻繁，MDT作為學(xué)科交叉的雛形，仍是目前解決多學(xué)科協(xié)作問(wèn)題的有效方式，但從本質(zhì)而言，CKM學(xué)科壁壘的破解需從體制機(jī)制層面入手。建議探索設(shè)立心臟科-腎臟科聯(lián)合門(mén)診、代謝門(mén)診等特色診療模式，將相關(guān)專科門(mén)診整合，從制度層面打通學(xué)科協(xié)作的堵點(diǎn)，這也是未來(lái)破解多學(xué)科交叉難題的重要方向。

梁馨苓教授提到，破解CKM管理的學(xué)科壁壘，首先需推動(dòng)CKM理念從概念落地為臨床共識(shí)，通過(guò)加強(qiáng)基層醫(yī)生教育、國(guó)內(nèi)外指南更新、規(guī)范臨床診療流程，構(gòu)建適合中國(guó)患者及基層臨床實(shí)踐的CKM一體化管理新范式，引導(dǎo)臨床醫(yī)生從CKM整體視角評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)診療思維前移。其次，要完善協(xié)同管理流程，建立上游聯(lián)動(dòng)模式，由內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)CKM患者的早篩早診，心內(nèi)科開(kāi)展心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，腎內(nèi)科進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)；內(nèi)分泌科需在糖尿病、肥胖等患者中常規(guī)篩查尿蛋白、尿蛋白肌酐比、尿微量白蛋白肌酐比、eGFR等指標(biāo)，心內(nèi)科則需在冠心病、心衰等患者中同步評(píng)估腎功能，對(duì)指標(biāo)異常者及時(shí)轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科進(jìn)行早期干預(yù)。最后，應(yīng)建立國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的CKM轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和隨訪路徑，明確各學(xué)科在不同診療階段的職責(zé)分工。據(jù)悉，梁馨苓教授所在的廣東省人民醫(yī)院通過(guò)啟動(dòng)老年患者M(jìn)DT模式，讓患者一次掛號(hào)即可獲得心血管、內(nèi)分泌、腎內(nèi)科三科專家聯(lián)合會(huì)診，有效避免了診療滯后的問(wèn)題，為CKM全周期管理提供了實(shí)踐參考。未來(lái)需多學(xué)科聯(lián)手，打造更完善的臨床路徑，推動(dòng)腎內(nèi)科從被動(dòng)保腎轉(zhuǎn)向主動(dòng)前移。

畢艷教授指出，打破學(xué)科壁壘的關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)診療理念融合與多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，臨床可從兩方面推進(jìn)：一是建立跨學(xué)科聯(lián)合監(jiān)測(cè)體系，內(nèi)分泌科在管理糖尿病、肥胖患者時(shí)，需常規(guī)監(jiān)測(cè)心功能、蛋白尿等心腎相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)聯(lián)動(dòng)心內(nèi)科、腎內(nèi)科，對(duì)高血壓等高危患者提前干預(yù)；二是開(kāi)展跨學(xué)科專項(xiàng)培訓(xùn)，統(tǒng)一CKM綜合管理理念，提升內(nèi)分泌科醫(yī)生的心腎風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，增強(qiáng)心內(nèi)科、腎內(nèi)科醫(yī)生對(duì)代謝指標(biāo)的管理意識(shí)，同時(shí)搭建病例共享平臺(tái)，分享典型診療經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)血糖控制與心腎保護(hù)一體化落地，充分發(fā)揮內(nèi)分泌科在CKM上游管理中的哨點(diǎn)作用。

結(jié)語(yǔ)

CKM的提出，深刻揭示了心、腎、代謝三大系統(tǒng)疾病在危險(xiǎn)因素、病理生理及臨床結(jié)局上緊密交織、惡性循環(huán)的本質(zhì)。破解這一困境，有賴于“理念更新、武器升級(jí)、體系重構(gòu)”三位一體的協(xié)同推進(jìn)。以恒格列凈及其復(fù)方制劑為代表的SGLT2i憑借其“一藥多效”的獨(dú)特機(jī)制，不僅為患者帶來(lái)了切實(shí)的CKM綜合獲益，更如同一座“橋梁”，促進(jìn)了心內(nèi)科、腎內(nèi)科與內(nèi)分泌科在治療目標(biāo)上的融合，為打破學(xué)科壁壘提供了基礎(chǔ)。展望未來(lái)，通過(guò)持續(xù)的理念倡導(dǎo)、規(guī)范的路徑建設(shè)和積極的多學(xué)科協(xié)同，臨床有望為CKM患者提供更早、更全、更綜合的健康照護(hù)，最終改善其遠(yuǎn)期預(yù)后，實(shí)現(xiàn)健康獲益的最大化。

專家簡(jiǎn)介

孔祥清 教授

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

• 主任醫(yī)師（二級(jí)），教授（二級(jí)），博士生導(dǎo)師
  

• 國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)第八屆學(xué)科評(píng)議組成員，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼
  

• 國(guó)家百千萬(wàn)人才，首屆全國(guó)創(chuàng)新?tīng)?zhēng)先獎(jiǎng)狀及全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者
  

• 江蘇省333第一層次人才，國(guó)之名醫(yī)，全國(guó)醫(yī)務(wù)名匠
  

• 現(xiàn)任南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）心血管內(nèi)科主任，教育部智能診療技術(shù)及器械工程研究中心主任，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化心血管與代謝疾病中心主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)副主任委員
  

• 是國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃和國(guó)家科技重大專項(xiàng)的首席科學(xué)家
  

• 從事心血管病診療器械醫(yī)工交叉創(chuàng)新及心血管病因?qū)W研究工作，前瞻性原發(fā)高血壓隊(duì)列eHypertension發(fā)起人
  

• 主持國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展項(xiàng)目（863計(jì)劃）等國(guó)家及省部級(jí)項(xiàng)目10余項(xiàng)
  

• 發(fā)表研究論文400余篇。以第一完成人獲得國(guó)家技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)（二等），教育部科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)（一等），江蘇省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)（二等及三等），國(guó)際及國(guó)內(nèi)授權(quán)專利40余件

專家簡(jiǎn)介

梁馨苓 教授廣東省人民醫(yī)院

• 腎內(nèi)科教授

• 醫(yī)學(xué)博士、一級(jí)主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

• 國(guó)家腎病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì)委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)第十一屆委員

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委

• 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心分會(huì)常委

• 中關(guān)村腎臟病創(chuàng)新聯(lián)盟CKM共治專委會(huì)第一屆主任委員

• 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)副主任委員

• 廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)腎臟病防治與血液凈化中心管理專委會(huì)主任委員

• 國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家、廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才

專家簡(jiǎn)介

畢艷教授

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

• 主任醫(yī)師/二級(jí)教授/博導(dǎo)
  

• 南京鼓樓醫(yī)院副院長(zhǎng)，臨床醫(yī)學(xué)研究院院長(zhǎng)，內(nèi)分泌科學(xué)科帶頭人
  

• 國(guó)家“高層次人才計(jì)劃”科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員
  

• 江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)候任主任委員
  

• 江蘇省老年學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專委會(huì)主任委員
  

• 研究聚焦糖尿病、肥胖、脂肪肝，以第一及通訊作者在Cell Metabolism，Diabetes Care，Nature Communications, Journal of Hepatology, Diabetes等雜志發(fā)表SCI論著106篇
  

• 主持國(guó)家科技部重大專項(xiàng)、國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目等
  

• 獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)杰出青年科學(xué)研究獎(jiǎng)，中國(guó)糖尿病十大研究最具影響力研究獎(jiǎng)，江蘇醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)

參考文獻(xiàn)：

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