“火柴人”守護，雷達護航！南通AI智能監(jiān)管筑牢醫(yī)?；鸱谰€

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X、救命錢，是維系全民醫(yī)保制度穩(wěn)健運行的生命線，關(guān)乎千家萬戶健康福祉。國家醫(yī)保局、人社部等相關(guān)部門多次強調(diào)，要以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保行為。國家醫(yī)保局將每年4月定為全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，更推動形成了人人知法、人人守法、人人監(jiān)管的良好氛圍。2026年4月1日，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》正式施行，醫(yī)?；鸱ㄖ伪O(jiān)管根基更加牢固，為依法監(jiān)管、精準(zhǔn)監(jiān)管提供了堅實遵循。

隨著人工智能技術(shù)的深度應(yīng)用，傳統(tǒng)監(jiān)管模式難以應(yīng)對欺詐騙保隱蔽化、碎片化、線上化新趨勢，人工智能、大數(shù)據(jù)成為破解監(jiān)管難題的核心引擎。《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中明確提出，持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，探索開發(fā)與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監(jiān)管模型，探索通過人工智能自動生成監(jiān)管規(guī)則、篩查疑點線索、精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題，探索熱成像、毫米波雷達、場景捕捉等多元技術(shù)的監(jiān)管應(yīng)用。有效提升了監(jiān)管覆蓋面、精準(zhǔn)度與響應(yīng)速度，推動全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“人防”向“技防”的升級，為守護全國醫(yī)?；鸢踩峁﹫詫嵖萍急Ｕ?。

作為全國人工智能+醫(yī)?；鸨O(jiān)管先行省份，江蘇以大數(shù)據(jù)、人工智能為核心抓手，構(gòu)建起全鏈條、全場景、全閉環(huán)的醫(yī)保智能監(jiān)管體系，打造出全國領(lǐng)先的智慧監(jiān)管樣板。為深入了解江蘇智能監(jiān)管實踐成效，筆者前往江蘇南通，實地探訪醫(yī)保基金智慧監(jiān)管創(chuàng)新應(yīng)用，近距離感受以“火柴人”智能體為代表的人工智能技術(shù)在醫(yī)?；鹋c長護險監(jiān)管領(lǐng)域的落地成效，全面記錄南通以科技賦能守護民生基金的生動實踐。

江蘇省基金監(jiān)管宣傳月啟動，45項場景應(yīng)用共繪智慧監(jiān)管新藍圖

作為全國反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點省份，江蘇省針對基金監(jiān)管痛點難點，以智能監(jiān)管作為核心抓手，持續(xù)拓展智能監(jiān)管的應(yīng)用場景，建成覆蓋住院、門診、藥店、異地就醫(yī)、重點藥品耗材選購等45個場景的醫(yī)保智能監(jiān)管模型，形成較為完善的智能監(jiān)控矩陣。依托人工智能技術(shù)，江蘇省實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管從點位預(yù)警攔截向系統(tǒng)性風(fēng)險防控升級，持續(xù)凈化醫(yī)保使用環(huán)境，為全國醫(yī)保智能監(jiān)管提供“江蘇經(jīng)驗”。

在全省智能監(jiān)管創(chuàng)新實踐中，南通市始終走在前列。2026年4月7日，江蘇省醫(yī)保監(jiān)管集中宣傳月啟動儀式落地南通，充分體現(xiàn)了對南通醫(yī)保工作與智能監(jiān)管實踐的高度認可。近年來，南通市基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，DRG支付改革扎實推進，職工、居民住院費用分別下降21.5%和28.2%；全面推刷臉支付、先醫(yī)后付等便民服務(wù)，累計服務(wù)群眾202.45萬人次，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效持續(xù)提升。

立足全省智能監(jiān)管布局，南通市主動破題傳統(tǒng)監(jiān)管難題。面對傳統(tǒng)監(jiān)管中海量數(shù)據(jù)難處理、違規(guī)行為難發(fā)現(xiàn)、特定場景有盲區(qū)、人工核查不精準(zhǔn)的困境，南通市自2021年構(gòu)建三位一體的立體化閉環(huán)智慧監(jiān)管體系，2023年全面上線醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，穩(wěn)步推進藥師打卡、人臉代配、處方流轉(zhuǎn)、視頻監(jiān)控、規(guī)則庫與知識庫嵌入醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)院院內(nèi)智能監(jiān)控、長護無感監(jiān)管等七大智能化監(jiān)管舉措，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管全覆蓋、全可控。

智能監(jiān)管大幅度提高了監(jiān)管的精準(zhǔn)度與工作效率，有效防止了醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。截至目前，南通市系統(tǒng)累計篩查疑似違規(guī)數(shù)據(jù)39.53萬條，確認處置近11.7萬條，追回、拒付違規(guī)費用1832.10萬元。挽回基金損失的同時，智能監(jiān)管承擔(dān)了80%的線索初篩工作量，在解放稽核人力、提升經(jīng)辦質(zhì)量與效率的同時，形成強大震懾效應(yīng)，推動醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)更加規(guī)范有序。

“火柴人”智能體亮相，毫米波雷達加持，高科技筑牢監(jiān)管防線

在南通長護險產(chǎn)業(yè)園內(nèi)，不僅設(shè)有全市醫(yī)保基金智能監(jiān)控平臺，還有長期護理保險一體化中樞，兩大系統(tǒng)集中運行、協(xié)同發(fā)力。市級智能監(jiān)控平臺集中運行，南通市全面接入省級智能監(jiān)控系統(tǒng)，并對全市定點零售藥店和一級及以下醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一安裝兩個高清攝像頭，分別覆蓋結(jié)算柜臺與服務(wù)全景，視頻資料留存一年，形成了可回溯、可核查、不可篡改的“視覺監(jiān)管檔案”，為違規(guī)行為核查提供堅實支撐。

“一旦參保人結(jié)算數(shù)據(jù)出現(xiàn)騙保風(fēng)險疑點，可通過結(jié)算時間精準(zhǔn)調(diào)取對應(yīng)時段視頻記錄，快速鎖定高風(fēng)險目標(biāo)?！?strong>實時視頻同步推送至稽查人員終端，便于開展靶向核查，大幅提升監(jiān)管效率。南通堅持線上線下協(xié)同發(fā)力，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

長期護理保險作為社?！暗诹U”，自試點以來備受群眾關(guān)注。2026年3月25日，《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快建立長期護理保險制度的意見》（以下簡稱《意見》）印發(fā)，為長護險制度建設(shè)提供根本遵循，標(biāo)志著長護險從試點探索邁入全國推廣新階段。但在實地落地過程中，失能等級評估、居家上門服務(wù)等環(huán)節(jié)仍缺乏統(tǒng)一監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。針對這一痛點，南通創(chuàng)新推出“長護無感監(jiān)管”模式，全力破解居家照護監(jiān)管難題。

長護險能給參保人帶來什么？《意見》明確指出，享受長護服務(wù)參保人可在居家、社區(qū)和機構(gòu)三種模式中自主選擇，享受國家目錄內(nèi)36 項（20 項生活照料 + 16 項醫(yī)療護理）標(biāo)準(zhǔn)化生活照料與醫(yī)療護理服務(wù)，基金按規(guī)定比例報銷。

那么，失能人員如何評定更加合理？長護服務(wù)是否到位？如何對服務(wù)質(zhì)量進行把關(guān)？南通市邀請多家企業(yè)共同探索運用人工智能技術(shù)提升長護服務(wù)的管理與監(jiān)管效率。

在失能人員評定方面，《意見》根據(jù)現(xiàn)行評估標(biāo)準(zhǔn)，將失能分為輕度、中度、重度3個等級。為科學(xué)評定失能等級、客觀反映參保人員真實身體狀況，南通市應(yīng)用“毫米波雷達”技術(shù)：設(shè)備需在申請人家中安裝五天，無感采集在床時間、離床次數(shù)、夜間活動等行為數(shù)據(jù)，生成客觀評估報告，為專家上門評定提供參考，設(shè)備使用后及時收回。該技術(shù)全程不采集、不存儲視頻圖像，最大限度保護個人隱私。同時，該設(shè)備使用也十分便捷，由工作人員上門安裝，失能人員及其家屬無需進行額外操作。

在長護服務(wù)監(jiān)管環(huán)節(jié)，針對長護技能考核評分不夠量化、上門服務(wù)過程難以監(jiān)管等問題，南通邀請多家技術(shù)機構(gòu)開展人工智能應(yīng)用探索，其中“火柴人”智能體成為核心突破。

“火柴人”技術(shù)通過智能采集與分析，通過邊緣計算技術(shù)將照護服務(wù)過程轉(zhuǎn)化為骨關(guān)節(jié)動作影像，自動核驗服務(wù)真實性，精準(zhǔn)破解傳統(tǒng)居家監(jiān)管“看不見、管不到”的痛點。服務(wù)過程中電腦端系統(tǒng)實時對服務(wù)過程進行打分，服務(wù)完成后自動生成評判結(jié)果，評判結(jié)果會分別推送至醫(yī)保部門與上門服務(wù)機構(gòu)留存。

南通市醫(yī)療保障局相關(guān)工作人員介紹，采用“火柴人”形態(tài)，一方面可避免泄露服務(wù)對象與護理人員樣貌，嚴格保護隱私；另一方面能夠量化服務(wù)動作與流程，客觀評判服務(wù)質(zhì)量。目前，“火柴人”智能體已覆蓋長護技能考核、居家上門服務(wù)兩大場景，完成正在開展 14 個服務(wù)項目的數(shù)據(jù)采集與模型訓(xùn)練，實現(xiàn)服務(wù)過程可監(jiān)督、可追溯、可評價。

除“火柴人”智能體外，還有技術(shù)機構(gòu)在同步探索紅外熱成像、智能打卡等應(yīng)用，進一步完善長護服務(wù)簽到與過程管理，共同織密長護險基金安全監(jiān)管網(wǎng)。

從醫(yī)?；鹑鞒讨悄鼙O(jiān)控，到長期護理保險“火柴人”無感監(jiān)管、“毫米波雷達”科學(xué)評估，筆者深切感受到，南通正以人工智能、大數(shù)據(jù)為核心引擎，走出一條“科技賦能、協(xié)同共治”的醫(yī)保監(jiān)管新路徑。下一步，南通也將持續(xù)優(yōu)化智能監(jiān)管體系，深化“火柴人”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，不斷提升醫(yī)保基金與長期護理保險監(jiān)管的智能化、專業(yè)化水平，以零容忍態(tài)度守護好人民群眾的看病錢、救命錢，為全省乃至全國醫(yī)保智能監(jiān)管貢獻更多可復(fù)制、可推廣的“南通實踐”。

作者 | 知著

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 劉新雨

熱點文章