看似無害的指尖傷，竟是68歲屠夫致命元兇！千萬不要忽視

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mNGS技術揪出豬鏈球菌性腦膜炎

撰文丨凌

患者男性，68歲，因“突發高熱3天，意識障礙2天”來診。

患者3天前無明顯誘因下出現持續高熱，體溫最高達39.5℃，當時神志清楚，無其他不適表現。當地醫院就診，予復方氨基比林、氫化可的松退熱對癥治療，頭孢曲松經驗性抗感染治療。2天前逐漸出現意識障礙，無法言語交流，緊急轉當地上級醫院。

查頭顱CT血管造影未見異常，胸部CT檢查示兩肺少許炎癥。予對癥治療后，意識狀態未見改善，當日轉至當地某三甲醫院急診，擬“意識障礙”收治入院。

查外周血白細胞21.83×10?/L，中性粒細胞占比0.955，降鈣素原9.32ng/ml，C反應蛋白58.5mg/L，血清肌酐132μmol/L，考慮中樞神經系統感染（細菌性腦膜炎可能）。請神經內科會診，考慮病毒性腦炎不除外，遂加用更昔洛韋抗病毒治療，因病情不能緩解由救護車轉至我院急診。

既往史：有高血壓病史數十年，血壓最高約160/100mmHg，平日服用厄貝沙坦降壓，血壓控制良好。冠心病史數年，平素間斷服用腦心通、速效救心丸等藥物。

體格檢查：格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分：睜眼、語言、運動分別為2、2、4分。血壓133/81mmHg，體溫39.0℃，呼吸頻率24次/分，脈率82次/分。神志不清，疼痛刺激可有反應。被動體位，查體不配合。雙側瞳孔等大、等圓，直徑約4mm，對光反射可。頸項強直。全身淺表淋巴結無腫大。未見皮下出血點，未見皮疹。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音。腹平坦，腹壁軟，肝、脾肋下未觸及，全腹無肌衛，壓痛、反跳痛、墨菲征（Murphy sign）、麥氏點壓痛及雙腎叩擊痛無法配合，腸鳴音4次/分。無雙下肢水腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常。雙側病理征陽性。

輔助檢查：血常規：白細胞5.58×10?/L，中性粒細胞占比0.775，單核細胞占比0.068。C反應蛋白75.8mg/L，紅細胞沉降率75mm/h。其余血生化、G試驗、半乳甘露聚糖抗原（GM）試驗、EB病毒、巨細胞病毒（CMV）、T-spot、呼吸道病原體、類風濕因子、風濕因子、補體、自身免疫性抗體、淋巴細胞亞群等檢查未見明顯異常。腰椎穿刺檢查：壓力＞300mmH?O，淡黃色，微渾。白細胞967×10?/L，紅細胞90×10?/L，單個核細胞占比0.15，多個核細胞占比0.85，潘氏試驗（++）。腦脊液生化：糖2.5mmol/L（同步血糖5.2mmol/L），氯127mmol/L，蛋白質2383mg/L。腦脊液送檢：需氧+厭氧+真菌+結核培養，均為陰性。腦脊液送mNGS。頭顱CT平掃示雙側額頂葉多發缺血腔隙灶可能，腦萎縮。胸部、全腹CT平掃未見明顯異常。因患者無法配合，故暫緩行頭顱MRI檢查。

初步診斷：①中樞神經系統感染：細菌性腦膜/腦炎可能，病毒性腦膜/腦炎不除外；②高血壓??；③冠心病。

柳暗花明：mNGS技術鎖定“真兇”

來院后告病危，行心電監護，留置深靜脈置管、胃管及尿管。因患者急性起病，且早期出現意識障礙，在積極應用甘露醇降顱內壓的同時，抗感染方案覆蓋病毒與細菌。因外院曾給予頭孢曲松治療，效果不佳，故經驗性抗感染方案調整為：美羅培南（1.0g，每8小時1次，靜脈滴注）+萬古霉素（1.0g，每12小時1次，靜脈滴注）+更昔洛韋（250mg，每12小時1次，靜脈滴注）。經積極降顱內壓、減輕腦水腫以及抗感染治療2天后患者神志轉清，GCS評分為15分。體溫逐漸降至正常，一般情況明顯好轉。

腦脊液mNGS回報豬鏈球菌，序列數195。當日復查腰椎穿刺：壓力190mmH?O，微黃，微渾，白細胞37×10?/L，紅細胞20×10?/L，單個核細胞占比35/37，多個核細胞占比2/37，潘氏試驗（+）。腦脊液生化：糖2.0mmol/L（同步血糖8.9mmol/L），氯118mmol/L，蛋白質1319mg/L。

患者神志轉清后補充病史：退休后從事家豬屠宰工作，起病前左手示指遠端曾不慎被刀切傷，當時有少量滲血，未予重視，簡單擦拭后繼續屠宰及從事豬肉售賣工作。

根據mNGS結果調整抗菌方案為：美羅培南（1.0g，每8小時1次，靜脈滴注）+萬古霉素（1.0g，每12小時1次，靜脈滴注）?；颊卟∏榉€定后，至眼科及耳鼻喉行相關檢查，結果均無異常，繼續美羅培南+萬古霉素抗感染治療1周后，患者無特殊新發異常，抗菌藥物降階梯為青霉素G（640萬U，每8小時1次）+頭孢曲松（2.0g，每12小時1次）繼續抗感染治療。

臨床結局及隨訪：繼續以上劑量青霉素G+頭孢曲松抗感染1周后，患者攜治療方案出院回當地醫院繼續治療，同時告知患者豬鏈球菌感染有眼內炎、聽力損害等嚴重并發癥，囑其密切關注眼痛、聽力減退等癥狀。用藥2周后患者持續體溫平穩，神志清楚，精神佳，無特殊不適，遂停藥。2個月后入我院復查腰椎穿刺：壓力120mmH?O，無色，清，白細胞4×10?/L，紅細胞16×10?/L，潘氏試驗弱陽性（±）。腦脊液生化：糖2.9mmol/L（同步血糖4.3mmol/L），氯124mmol/L，蛋白質775mg/L。頭顱MRI檢查彌散加權成像（DWI）見縱裂池及左頂部腦溝異常信號影，其他序列均未見異常?？紤]中樞感染伴腦膜或蛛網膜下隙改變可能，雙側額頂葉多發缺血灶，輕度腦萎縮。眼科、五官科隨訪，視力、聽力功能均正常。

最終診斷：①豬鏈球菌性腦膜腦炎；②高血壓??；③冠心病。

病例分析：豬鏈球菌腦膜炎的臨床要點

突發高熱，隨之快速出現意識障礙等中樞神經系統的定性表現，是急診常見的綜合征，大多要考慮膿毒癥、重癥感染、中樞神經系統感染等的可能。臨床醫生在快速評估病情并給予急救的同時，需進行快速的針對性輔助檢查以資鑒別。在完成血液、腦脊液等病原學快速送檢的同時，病史的補充采集至關重要。病毒性膿毒癥、細菌性膿毒癥、侵襲綜合征、細菌性中樞神經系統感染等的鑒別是此時的重點。

該患者起病急、進展快，高熱后快速進展為意識障礙，炎性細胞明顯增多，首先考慮細菌性中樞感染當無錯，關鍵是要快速明確病原學診斷，但臨床傳統細菌培養陽性率低，故選擇合適的病原學檢查方法是臨床醫生需面對的挑戰。

mNGS技術的出現，在一定程度上彌補了臨床傳統培養陽性率低的不足。本例患者通過mNGS發現腦脊液存在豬鏈球菌基因序列而得以診斷。當然，基因序列的存在，是否代表某種微生物的活性尚需結合臨床特征來綜合分析，該患者有屠宰職業暴露史，使得診斷更加明確。

豬鏈球菌感染曾在國內有過幾次流行，近年來呈散發狀態。起病急驟、炎癥毒性表現突出、多系統多臟器受累是其臨床特點，不及時有效治療，?？芍職?、致死；單獨表現為中樞神經系統感染的單系統感染者較少[1]。本例患者血液病原學檢測陰性，而只有腦脊液檢測到豬鏈球菌，也給大家帶來一定的啟示。

豬鏈球菌性腦膜炎的治療，在生命支持的同時，抗感染選藥不難，針對陽性球菌的抗菌藥物大多敏感，選用時需考慮血-腦屏障的通透性和藥物在腦脊液中的濃度。部分患者，在治療后期可出現類似于免疫重建綜合征樣的表現，再次出現低熱、腎功能異常，多需要小劑量糖皮質激素進行抗免疫治療，以改善屏障功能。

此外，豬鏈球菌中樞神經系統感染治療過程中，特別要注意抗感染治療后感染性炎癥得到了控制，但對于如肝、腎等臟器功能的恢復，需要考慮到鏈球菌感染后繼發的免疫激活，可能會出現繼發性的免疫損傷，類似風濕熱的免疫反應，很多時候會出現感染炎癥恢復和臟器功能恢復不同步的情況。如果出現這類情況需要使用小劑量糖皮質激素以對抗過度激活的炎癥反應。重要的是，地塞米松還可顯著阻止豬鏈球菌誘導的蛋白質結構改變，并減弱細胞外調節蛋白激酶（EPK）激活和基質金屬蛋白酶3（MMP3）表達，更能通過防止緊密連接蛋白重組和降解來改善屏障功能。本例患者抗感染治療效果佳，也沒有出現臟器功能損傷，因此在整個治療過程中未使用激素治療[2,3]。

參考文獻：

[1]Hlebowicz M, Jakubowski P, Smiatacz T.Streptococcus suis Meningitis: Epidemiology, Clinical Presentation and Treatment. Vector Borne Zoonotic Dis. 2019;19(8):557-562.

[2]Santoya Espinosa LC, Morán Díaz DF, Díaz Aguiar P, Rodríguez Arias EA. Meningitis por Streptococcus suis [Streptococcus suis meningitis].Medicina (B Aires). 2024;84(2):329-332.

[3]van Samkar A, Brouwer MC, Schultsz C, van der Ende A, van de Beek D. Streptococcus suis Meningitis: A Systematic Review and Meta-analysis.PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(10):e0004191. Published 2015 Oct 27.

本文來源：醫學界

責任編輯：葉子

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