56歲男子黑便多日，病因卻埋藏6年之久！如何化解危機？丨醫起推理吧

脾臟也會“離家出走”？

來源 | 醫脈通

作者 | 阿圓

急診的夜晚，從來都是喧囂與緊張交織。

白醫生在這里接診過很多患“奇”病的患者，但2023年接診的這位患者，仍讓常年值守一線的他留下了格外深刻的印象。

這位患者叫老周（化名），是一名56歲的男性。

第1幕：急診室來了個奇怪的患者

老周進入急診室的時候，面色慘白，自訴最近幾天的大便非常黑，他很害怕。

“黑便有很多種情況，要看看是否有特殊飲食、用藥和其他并發癥？”白醫生安慰道。同事發現其血流動力學穩定；體格檢查未見異常，直腸指檢證實黑便。

但老周接下來的回答卻讓白醫生警惕了起來。老周否認了特殊飲食、嘔血、腹痛及非甾體抗炎藥服用史，同時講訴自己有飲酒史（每周約飲伏特加2品脫，每周飲酒5~6天，否認吸煙史），既往檢查出過胃底靜脈曲張（IGV），還動過一個修補手術。

“先做檢查，找到病因。”在讓老周做檢查后沒多久，實驗室檢查結果就出來了。當看到老周的實驗室檢查結果：血紅蛋白（Hb）9.5 g/dL，肝酶、血小板及凝血功能正常，白醫生卻覺得很奇怪，因為一個喝酒的人，肝功能正常，卻出現上消化道出血？

第2幕：出血病因在多年前就冒出“頭”

于是在等待其余檢查結果的時候，白醫生先將老周的既往史詳細整理，并同步等待其余檢查結果：

（1）2017年

?于外院行常規體檢胃鏡，首次發現胃底孤立性靜脈曲張（IGV型），未見活動性出血征象。

?因無任何癥狀，肝功能正常，未予特殊治療，僅建議定期觀察。

（2）2022年

?于本院行surveillance胃鏡，再次顯示胃底IGV型靜脈曲張，仍無出血征象。

?患者無肝硬化、無腹痛、無嘔血或黑便史，繼續保守觀察。

（3）2023年

?因腹股溝疝于外院行疝修補術，術后恢復良好。

?期間未行胃鏡復查，無消化道癥狀。

沒多久，老周其余的檢查結果也出來了。食管胃十二指腸鏡檢查（EGD）檢查顯示：

圖1 患者EGD檢查結果

胃底可見巨大、迂曲的靜脈瘤（IGV型），且未見近期出血征象，這不是典型的肝硬化出血。那難道是脾臟的問題？白醫生想到，而接下來的CT檢查結果揭開了真相。

腹部CT檢查顯示：

圖2 患者腹部CT檢查結果

老周的脾臟并沒有老老實實待在左上腹，而是“掉”到了盆腔里！同時，脾靜脈明顯增粗，胃周圍能看到大量因為壓力過高而生成的側枝血管。盡管患者有大量飲酒史，影像學上未發現肝硬化或門靜脈擴張的證據。

且乙狀結腸鏡檢查結果顯示直腸乙狀結腸見新鮮血液；結腸鏡檢查結果顯示：全結腸黏膜正常，未見出血灶；膠囊內鏡檢查結果顯示：空腸黏膜正常，回腸遠端見暗紅色液體及黃色絮狀物，符合陳舊性出血表現。

現在病因就很明確了，這是一例由“游走脾”引發的罕見病例。

游走脾是一種罕見的臨床疾病，由脾臟懸吊韌帶（如脾腎韌帶和胃脾韌帶）缺如或松弛導致脾臟異常移動所致。這種移動性使脾臟易發生血管蒂扭轉，進而影響靜脈回流，引發脾梗死、脾功能亢進及血管淤血等并發癥。

在少數情況下，脾靜脈的病變可導致節段性（左側）門脈高壓及IGV。該病與全門脈高壓癥的區別在于：其與肝臟疾病無關，且通常不伴有食管靜脈曲張。

而與老周的過往病歷相結合，白醫生發現，這個“伏筆”其實可能早在六年前就已埋下。2017年，老周在一次常規體檢胃鏡中，就被發現有孤立性胃底靜脈曲張，只是當時沒有出血，也未予重視。2023年，復查時依然存在。

第3幕：治療的選擇，切還是不切？

盡管病因找到了，但治療卻陷入了兩難。

因為在住院的第9天，老周再次出現黑便。復查胃鏡顯示胃底靜脈活動性噴射狀出血，予內鏡下氰基丙烯酸酯組織膠注射行靜脈曲張栓塞術，成功止血。

但這治標不治本，只要“會跑的脾臟”還在，血管扭轉的壓力源不解除，下一次出血只是時間問題。

考慮到再出血風險及持續性靜脈淤血，于住院第17天行腹腔鏡脾切除術。術中所見：脾臟增大，位于盆腔，周圍被迂曲擴張的靜脈曲張包繞（圖3）。使用Hem-o-lok夾及血管切割閉合器結扎并離斷脾動脈、脾靜脈，完整切除脾臟，術中無并發癥。

圖3 脾切除術時的腹腔鏡視圖

老周于術后第3天出院，且在術后第五個月進行的隨訪腹部CT檢查結果中顯示腹周靜脈曲張和副靜脈完全消退，無門靜脈或脾靜脈血栓的證據。

病例思考

1.對不明原因IGV，需警惕游走脾所致左側門脈高壓。

游走脾是由脾腎韌帶和胃脾韌帶等懸吊韌帶缺如或松弛引起，導致脾臟異常活動。這種活動性使脾臟易發生血管蒂扭轉，進而影響靜脈引流，并引發脾梗死、脾功能亢進和血管充血等并發癥，且脾靜脈扭轉可導致節段性（左側）門脈高壓及IGV。

該病與全門脈高壓癥的關鍵區別在于：其與肝臟疾病無關，且通常不伴有食管靜脈曲張。同時：

?對于表現為孤立性胃底靜脈曲張、但肝功能正常的患者，尤其是無肝硬化證據者，應高度懷疑游走脾的可能。

?腹部增強CT具有重要診斷價值——不僅可確認異位脾臟的位置，還能觀察到胃周靜脈曲張和脾靜脈充血。

?本例患者雖有大量飲酒史，但實驗室檢查和橫斷面影像明確排除了肝硬化或肝源性門脈高壓，最終確診為脾靜脈扭轉所致的左側門脈高壓——這一發現強調了影像學檢查在鑒別診斷中的關鍵作用。

2.內鏡下止血與外科手術，有何區別？

內鏡下氰基丙烯酸酯注射僅能實現暫時止血，因為它無法糾正脾靜脈出流梗阻的根本原因——這也解釋了為何單純內鏡治療后存在再出血的高風險。本例患者在初次內鏡止血后第9天再次發生活動性噴射狀出血，充分印證了這一點。

而切除游走脾從根源上解除了脾靜脈扭轉對血流的阻礙，實現持久性血流動力學改善。

本例患者胃靜脈曲張最初于2017年偶然發現，在保守觀察下穩定數年。隨后的出血事件很可能反映了脾靜脈的慢性或間歇性扭轉，而非急性扭轉（后者通常伴隨劇烈腹痛）。

這一病程特點提示：即使患者無癥狀、無影像學進展，游走脾仍可能悄然進展至危及生命的出血事件。一旦影像學明確脾臟移位和靜脈充血，及時的手術干預不僅能控制活動性出血，更能逆轉潛在的血流動力學異常。

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責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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