重疾險“嚴重阿爾茨海默病”拒賠，澤良保險拒賠律師助力獲賠50萬

一、理賠爭議：確診了阿爾茨海默病，但還能自己吃飯，賠不賠？

客戶陳阿姨，68歲，被三甲醫院神經內科確診為“阿爾茨海默病（中期）”。其記憶力嚴重衰退，無法獨立外出、無法進行財務計算、時常迷路，但尚能自行進食、穿衣、如廁。

家屬為其申請重疾險理賠50萬元。保險公司審核后拒賠，理由為：“合同約定‘嚴重阿爾茨海默病’須滿足‘自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的至少三項’。被保險人尚能完成進食、穿衣、如廁，不符合完全喪失的標準。”

二、澤良策略：以“疾病嚴重程度與保障目的”對抗機械條款

我們接受委托后，并未被“六項中的三項”這一數字所困，而是從重疾險的保障本質和疾病的臨床特點入手。

核心論點：六項基本日常生活活動并非唯一標準，醫學評估應綜合考量。

我們邀請神經內科專家及康復醫師出具聯合意見：阿爾茨海默病對患者的影響是多維度的——認知功能、安全判斷、社交能力、財務管理能力。陳阿姨雖能完成基礎生理活動，但無法獨立安全地生活：她曾因迷路走失、因忘記關燃氣導致險情、因無法理財而被人欺騙。這些功能喪失的嚴重程度，不亞于“無法穿衣”或“無法如廁”。

引入“安全依賴性”評估標準。

我們向法庭提交《精神障礙診斷與統計手冊（DSM-5）》及國內神經內科診療規范，指出：對于認知障礙患者，評估其“自主生活能力”時，安全風險是核心考量因素。一個能吃飯但會忘記關火的人，其生活能力實際上已嚴重受損，需要全天候監護。

運用“不利解釋原則”與“合理期待原則”。

我們指出：合同對“自主生活能力完全喪失”的定義，過于機械地套用六項指標，忽視了阿爾茨海默病以認知損害為核心的臨床特征。投保人購買重疾險的合理期待是，當親人罹患如此嚴重的神經退行性疾病時，能夠獲得經濟支持用于照護。將保障限定于完全臥床狀態，違背了合同目的。

三、勝訴結果：法院采納“綜合評估”觀點，判決全額賠付

法院經審理認為：保險合同對“自主生活能力喪失”的量化標準，不宜機械適用。被保險人雖保留部分基礎生活能力，但其認知損害已導致無法獨立安全生活，符合“嚴重阿爾茨海默病”的保障本意。最終判決保險公司全額支付50萬元重疾保險金。

阿爾茨海默病，偷走的是記憶和判斷，不一定是吃飯穿衣的能力。保險條款不能“只認生活自理，不認安全風險”。 澤良保險法團隊善于從疾病本質出發，為客戶打破僵化的量化標準。