醫(yī)保藥店“串換”亂象：一個(gè)持續(xù)多年的“貓鼠”游戲

中 醫(yī) 行 業(yè) 的 良 心 和 大 腦

■來源 | 每日經(jīng)濟(jì)新聞

一項(xiàng)針對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的整治行動(dòng)正在全國范圍內(nèi)展開。

4月22日，國家醫(yī)保局發(fā)布公告，面向全社會(huì)公開征集問題線索，群眾舉報(bào)經(jīng)查證屬實(shí)最高可獲20萬元獎(jiǎng)勵(lì)。就在4月21日，有媒體曝光湖南、河南等地10余家連鎖藥店存在串換藥品、偽造處方、規(guī)避監(jiān)控等違規(guī)套取醫(yī)保基金行為，涉及養(yǎng)天和、老百姓大藥房等知名品牌。湖南省醫(yī)保局已緊急約談涉事門店并完成現(xiàn)場核查，確認(rèn)違規(guī)情況屬實(shí)；鄭州市醫(yī)保局已成立聯(lián)合調(diào)查組展開調(diào)查，并將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

事實(shí)上，此類手法并非首次曝光。一心堂、北京同仁堂等連鎖藥房企業(yè)近年多次因串換藥品、協(xié)助套刷醫(yī)保賬戶等行為被約談或處罰，個(gè)別門店甚至在約談后仍被查出問題。

為何在持續(xù)打擊下，醫(yī)保藥店違規(guī)行為仍屢禁不止？藥房行業(yè)資深人士表示，核心原因在于自費(fèi)購藥比例大與藥店利潤空間被壓縮的雙重疊加——目前零售藥店中約60%的交易為消費(fèi)者自費(fèi)購藥，為“串換”操作提供了土壤；而藥品加價(jià)受限、經(jīng)營成本高企，則成為部分藥店鋌而走險(xiǎn)的動(dòng)力。盡管涉事藥店紛紛表示已開展自查自糾，但在業(yè)內(nèi)看來，動(dòng)力源頭未除，僅靠自查恐難遏止違規(guī)亂象。

全國征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索

一項(xiàng)針對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的整治行動(dòng)正在展開。

4月22日早，國家醫(yī)保局發(fā)布信息，為深化醫(yī)保基金管理突出問題整治，充分調(diào)動(dòng)廣大人民群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管的積極性、主動(dòng)性，全國各地醫(yī)保部門陸續(xù)發(fā)布公告，面向全社會(huì)公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索，接受群眾舉報(bào)監(jiān)督，舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)，將按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元。

《國家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)＜違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法＞的通知》明確提出，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過20萬元，最低不少于200元。目前，全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均建立了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，2025年，全國共發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金155.8萬元。

記者注意到，今年以來，甘肅省、海南省、河北省、天津市等均陸續(xù)發(fā)布了公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金相關(guān)問題線索的公告。

就在國家醫(yī)保局發(fā)布上述整治行動(dòng)前，4月21日，中國新聞網(wǎng)報(bào)道，記者在走訪湖南、河南等地30多家連鎖藥店的過程中，發(fā)現(xiàn)其中10多家存在違規(guī)套取醫(yī)保基金行為，涉及養(yǎng)天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓懷仁藥房、益民大藥房等多家知名連鎖藥店。

具體違規(guī)行為包括：化妝品、保健食品被串換為“藥品”結(jié)算；以“買藥贈(zèng)藥”方式促銷處方藥；店員熟練規(guī)避監(jiān)控、偽造處方、搭配“串藥方案”；部分人員長期協(xié)助他人代刷醫(yī)保卡，已形成固定操作模式。記者購買的妝字號(hào)護(hù)膚品及零食，在醫(yī)保結(jié)算明細(xì)中卻顯示為“氣血康口服液”“阿膠黃芪口服液”等丙類藥品。在河南鄭州多家老百姓大藥房，醫(yī)保違規(guī)亂象延伸到處方藥管理領(lǐng)域。無處方、超量購買均可繞過監(jiān)管完成醫(yī)保結(jié)算。

記者在暗訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，為掩蓋痕跡，一些藥店已形成一套成熟的“平賬”套路。其操作方法主要有兩種：一是通過虛報(bào)藥品損耗、退貨或重復(fù)使用已核銷藥品追溯碼，人為調(diào)整進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，使系統(tǒng)賬面與實(shí)物庫存看似一致。二是自費(fèi)購買該醫(yī)保藥品的交易不錄入醫(yī)保系統(tǒng)，用這部分真實(shí)銷售的藥品庫存與追溯碼填補(bǔ)庫存缺口。

并非首次：多家藥房連鎖企業(yè)曾被查

據(jù)新華社報(bào)道，4月21日下午，湖南省醫(yī)保局已完成涉事藥店的緊急約談，并已督促相關(guān)市州完成了涉事藥店（門店）現(xiàn)場檢查。經(jīng)核查，本次媒體報(bào)道涉及懷化、衡陽、邵陽、株洲4個(gè)市10家醫(yī)保定點(diǎn)藥店。包括養(yǎng)天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓健康藥房等知名連鎖門店。

據(jù)初步調(diào)查，媒體曝光情況屬實(shí)，涉事10家藥店存在串換、代刷卡結(jié)算等違約違規(guī)問題，10家藥店查實(shí)問題總計(jì)涉及支出職工個(gè)人賬戶資金3267.14元，暫未發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

值得注意的是，報(bào)道中提到的相關(guān)行為和手法并非首次曝光。

2024年6月，國家醫(yī)保局公告稱，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對(duì)另一藥房上市公司一心堂有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談。因醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)保基金損失。

在被約談后的半年時(shí)間里，一心堂個(gè)別門店依舊被查出違規(guī)使用醫(yī)保基金事件。例如，2024年12月云南楚雄州專項(xiàng)檢查組對(duì)姚安縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)一心堂姚安環(huán)城南路連鎖店在2023年1月1日至2023年12月31日期間，存在違反診療規(guī)范超量開藥等問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金6291.89元。

在另一起案例中，2025年5月，江西省贛州市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)投訴舉報(bào)線索，對(duì)贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)康佰家福康大藥房萬達(dá)廣場店、贛州呈祥大藥房有限公司開展現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，上述兩家定點(diǎn)零售藥店存在偽造處方、將保健品串換成醫(yī)保藥品報(bào)銷等欺詐騙保違法行為，以及將醫(yī)保目錄外藥品串換成醫(yī)保藥品納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法行為，共計(jì)造成醫(yī)保基金損失共計(jì)27711.63元。

2025年11月14日，國家醫(yī)保局公布了數(shù)起藥店騙取醫(yī)保基金典型案例，其中北京同仁堂三亞兩分店協(xié)助套刷醫(yī)保賬戶案涉案金額達(dá)330萬余元。醫(yī)保部門已暫停或終止涉案定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格。

專家解析：自費(fèi)比例大成違規(guī)土壤，利潤壓縮變違規(guī)動(dòng)力

藥店違規(guī)套取醫(yī)保基金存在時(shí)間長、發(fā)生范圍廣，在醫(yī)保局等相關(guān)部門的持續(xù)打擊下，為何仍屢禁不止？

藥房行業(yè)資深人士接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者（以下簡稱“每經(jīng)記者”）采訪時(shí)表示，核心原因在于自費(fèi)購藥比例大和藥店利潤空間被壓縮的雙重疊加。

他分析稱，目前全國零售藥店中醫(yī)保刷卡金額約占銷售總額的40%，剩下60%為消費(fèi)者自費(fèi)購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，非醫(yī)保目錄的藥品、保健品等。這一結(jié)構(gòu)為“串換藥品”等違規(guī)行為提供了操作空間：藥店可將消費(fèi)者自費(fèi)購買的醫(yī)保內(nèi)藥品信息留存，待他人購買高利潤保健品時(shí)，再將此前留存的藥品信息“貍貓換太子”式地刷入醫(yī)保系統(tǒng)。

在他看來，這一模式得以長期存在，關(guān)鍵在于絕大多數(shù)消費(fèi)者沒有養(yǎng)成購藥后掃碼查驗(yàn)藥品追溯碼的習(xí)慣。若每筆交易都能被消費(fèi)者主動(dòng)核驗(yàn)，系統(tǒng)就可能因同一藥品碼被重復(fù)使用而觸發(fā)預(yù)警。

與此同時(shí)，藥店面臨的經(jīng)營壓力也是其“鋌而走險(xiǎn)”套取醫(yī)保資金的原因之一。上述藥房行業(yè)資深人士指出，國家集采、省級(jí)聯(lián)采藥品在藥店通常不允許加價(jià)或加價(jià)幅度極低（部分地區(qū)上限為15%），難以覆蓋房租和人工成本。相比之下，保健品等非醫(yī)保產(chǎn)品利潤更高，成為部分藥店鋌而走險(xiǎn)的動(dòng)力。

針對(duì)近期關(guān)于藥品全周期價(jià)格管控、醫(yī)保局整治藥店違規(guī)套取醫(yī)保資金等政策動(dòng)向，前述藥房行業(yè)資深人士認(rèn)為這釋放出監(jiān)管進(jìn)一步收緊的信號(hào)。零售藥店未來將被要求對(duì)標(biāo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格水平，利潤空間將被持續(xù)壓縮。他建議藥店應(yīng)主動(dòng)降低醫(yī)保刷卡在整體銷售中的占比，并從“賣藥場所”向“健康驛站”轉(zhuǎn)型，探索慢病管理和健康服務(wù)。

他還強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保基金監(jiān)管正從人工審核轉(zhuǎn)向系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)。監(jiān)管部門不斷更新規(guī)則庫，一旦刷卡記錄觸發(fā)預(yù)警，將自動(dòng)生成線索供核查。未來違規(guī)操作的空間將越來越小，行業(yè)將面臨洗牌，部分藥店可能被淘汰。

眼下，多家被處罰的藥店稱已開展自查自糾。老百姓大藥房方面回復(fù)每經(jīng)記者稱，“我們誠懇接受監(jiān)管部門和媒體監(jiān)督，對(duì)個(gè)別門店醫(yī)保違規(guī)問題深表歉意。公司高度重視醫(yī)保合規(guī)管理，已第一時(shí)間全面開展自查自糾、閉環(huán)整改，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保合規(guī)體系建設(shè)，保障醫(yī)保基金安全及公眾用藥安全。衷心感謝監(jiān)管部門、媒體及公眾的監(jiān)督”。但藥店違規(guī)套取醫(yī)保資金的動(dòng)力源頭，并非一場場自查自糾可以遏止。

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