醫(yī)療險(xiǎn)拒賠手術(shù)費(fèi)？澤良保險(xiǎn)拒賠律師以“治療本質(zhì)相同”抗辯勝訴

一、理賠爭議：在門診做了手術(shù)，沒住院，百萬醫(yī)療險(xiǎn)賠不賠？

客戶周先生因“腘窩囊腫”就醫(yī)，醫(yī)生評估后認(rèn)為囊腫較小，無需住院，直接在門診手術(shù)室完成切除手術(shù)，術(shù)后觀察2小時(shí)即離院。手術(shù)及麻醉、藥品、材料等費(fèi)用共計(jì)8萬元。

周先生持百萬醫(yī)療險(xiǎn)申請理賠。保險(xiǎn)公司以“合同約定保障范圍為‘住院醫(yī)療費(fèi)用’，本次治療未辦理住院手續(xù)，不屬于住院”為由，全額拒賠。

二、澤良策略：以“治療實(shí)質(zhì)重于形式”為核心

我們接受委托后，并未被“未住院”這三個(gè)字所困，而是從現(xiàn)代醫(yī)療模式的多樣性和保險(xiǎn)保障目的出發(fā)。

核心論點(diǎn)：門診手術(shù)與住院手術(shù)，治療的實(shí)質(zhì)內(nèi)容完全相同。

我們向法庭闡明：住院和門診僅是醫(yī)療服務(wù)的兩種不同管理模式。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，越來越多原本需要住院的手術(shù)（如腹腔鏡膽囊切除、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、囊腫切除）轉(zhuǎn)入日間手術(shù)或門診手術(shù)完成，其核心醫(yī)療行為——麻醉、切開、切除、止血、縫合——與住院手術(shù)沒有任何區(qū)別。若因?yàn)椤皼]住院”就不賠，相當(dāng)于懲罰選擇了更高效、更低成本醫(yī)療方式的患者，與醫(yī)療險(xiǎn)“補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用”的初衷背道而馳。

合同條款存在模糊性，應(yīng)作有利解釋。

我們審查合同發(fā)現(xiàn)，條款對“住院醫(yī)療費(fèi)用”的定義為“被保險(xiǎn)人在醫(yī)院住院期間發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用”。但條款未明確“必須辦理住院手續(xù)”是唯一條件。當(dāng)“住院”一詞存在多種理解時(shí)（是否包含日間手術(shù)？是否以過夜為標(biāo)準(zhǔn)？），應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

醫(yī)療實(shí)踐證據(jù)：多家醫(yī)院已將同類手術(shù)納入日間手術(shù)。

我們提交了本地多家三甲醫(yī)院的診療目錄，證明“腘窩囊腫切除術(shù)”已被普遍納入日間手術(shù)或門診手術(shù)范疇，不再常規(guī)收治住院。保險(xiǎn)公司的理賠標(biāo)準(zhǔn)若固守“必須住院”，將導(dǎo)致大量合理醫(yī)療費(fèi)用被排除，實(shí)質(zhì)上使保單保障范圍縮水。

三、勝訴結(jié)果：法院認(rèn)定“門診手術(shù)費(fèi)用應(yīng)予賠付”

法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)合同的核心保障是“合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用”。周先生所接受的門診手術(shù)，其醫(yī)療實(shí)質(zhì)與住院手術(shù)無異，且符合當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐的效率化趨勢。保險(xiǎn)公司以“未辦理住院”這一形式要件拒賠，背離了保險(xiǎn)的保障功能。最終判決保險(xiǎn)公司全額支付8萬元手術(shù)費(fèi)用。

門診手術(shù)，也是手術(shù)；沒住院，不等于沒治療。澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)善于從醫(yī)療實(shí)踐和保險(xiǎn)保障本質(zhì)出發(fā)，為客戶打破“形式主義”的理賠障礙，讓醫(yī)療險(xiǎn)真正覆蓋現(xiàn)代醫(yī)療的多元場景。