本月起，藥店報銷，大事不妙

▍來源：賽柏藍藥店 作者：蘇宇

集采＆醫保聯動，藥店行業“大變天”。

近日，上海市醫保局發布《關于優化第十一批國家組織集采藥品醫保支付協同的通知》，以建立管用高效的醫保支付機制，探索完善確定醫保藥品支付標準的方法、路徑和有效機制。文件自2026年5月1日起實施。

該文件明確，針對第十一批國家組織集采中屬于《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》的藥品，適用以下支付辦法：

1.根據藥品類別，原則上按通用名（含劑型）確定藥品的醫保支付標準（限適應癥報量的5個藥品除外）。

2.本市參保人員使用價格不高于支付標準的藥品，參保人員和醫保基金以實際銷售價格為基礎，按政策規定分擔。

3.使用價格高于支付標準的藥品，支付標準以內部分由參保人員和醫保基金按政策規定分擔，超出支付標準的部分由參保人員個人現金自負，并納入分類自負范圍。

4.限適應癥報量的5個藥品，本市參保人員使用其價格高于中選價格的同通用名非中選藥品的，適當提高個人自負比例。其中，基本藥物和醫保甲類支付的藥品，個人自負比例提高20%，其他藥品提高30%。

另外，文件對基層醫療機構提到，對于按中選藥品約定采購量考核的品種，醫保部門對基層醫療機構采購非中選藥品比例不作要求。

基層醫療機構使用乙類藥品參甲支付，醫保支付標準以下費用全額納入支付范圍，患者不執行分類自負，保障患者用藥可及性，引導常見病、慢性病患者下沉社區就診與開藥，進一步推動分級診療。

集采政策深化，從“費用”轉向“價值”

需要看到的是，上述地方醫保政策的出臺，透露著集采政策的目標除了大家熟悉的“降價去水分”外，還包含“助推分級診療”“優化用藥結構”“提高基金使用效率”等其他作用，政策邏輯開始從“費用控制”轉向為“價值導向”和“資源調配”。

有業內觀點指出，之前的國家集采及地方帶量采購，基本上讓藥品價格回歸到合理區間，但是隨之而來的新問題也亟待解決。

例如，原研品種和中選的仿制品種，在臨床使用中的差異對待問題；患者用藥（誘導）的非理性問題；醫保基金效率與患者選擇的平衡問題等等。

這些積攢的問題，會促使集采政策發生一些轉變，尤其是打通醫保基金支付端，使得采購＆支付政策能夠雙向聯動和協同，讓醫藥改革“更深一步”。

具體回到上面政策，上海醫保局實施了差異化的醫保支付機制，把集采、醫保基金支付、分級診療融合起來，即借助醫保基金支付政策，一方面優化集采后藥品市場，另一方面傾斜基層醫療機構，撬動下沉市場患者積極使用基層醫療資源，為這塊市場注入活力。

其中，該政策把醫保支付標準錨定于“品種通用名”，醫保基金不再為“品牌溢價”買單，報銷費用保持統一。在這個規定下，同通用名的藥品，價格貼近醫保支付標準者，越受廣大患者歡迎。

不過，超出醫保支付標準的高價藥品（尤其是原研藥），政策也未“拒絕”，并且給予了自由空間——如果患者認可和愿意，依然可以選擇并報銷（醫保標準內的費用），標準以外費用患者自己承擔。

對于基層醫療機構，“非中選藥品采購比例不作要求”這個規定釋放出“基層用藥自主性”的積極信號。

另外，“乙類藥品參甲支付” 降低患者自付比例，而且“不執行分類自負” 則是大大消除了患者的用藥負擔，體現了“分級診療”對基層醫藥機構的賦能優勢。

作為基層醫療機構的競爭主體，當地藥店或許再次上演“門診統籌”政策帶來的客流沖擊，尤其是慢性病患者。

藥店轉型“健康驛站”

價格拼不過線上，醫保打不過社區

不難看出，如果上述此類政策推廣開來，藥店的傳統經營模式“普藥賺客流，高毛掙利潤”或將難以為繼。

在商品結構上，價格高的品種，高于報銷標準的，患者要自己多掏錢，屬于變相漲價，銷售下滑；與報銷標準持平的品種，銷售能上來，但是沒多少利潤空間，藥店的選擇比較“擰巴”。

更關鍵的是，在這種政策下，不少門店依賴的“高定價+高折扣”模式也很難行得通，因為標準卡死了。

有業內觀點還認為，政策大力賦能基層醫療機構，藥店相對的傳統優勢 “便利可及性”正在被削弱。不少常見病、慢性病患者群體會形成一種認識——多走幾步路去社區醫院，能省不少錢。

面對上述情況，藥店要做的是“主動應變”，尤其是要積極調整商品結構，以及從“藥品零售終端”轉型為“健康服務主體”。

第一，對于集采品種，藥店優先采購臨床用量大、患者認可的藥品，這類品種不圖賺錢，但是要維系住門店客流。非中選的品種，門店可向高端原研藥傾斜，采取“求精求簡”策略。

第二，對于非集采品種，重點開拓獨家品種、中藥飲片、保健品、醫療器械這些品類。有能力的藥店企業，可打造自有品牌商品，進一步提升毛利率。

第三，圍繞慢病患者，藥店不單是藥品銷售，而要提供“藥品+健康管理+檢測”多元化產品組合，提升患者滿意度的同時，通過其他增值服務增強能力。

另外，門店以此為契機，按照“健康驛站”政策導向為患者提供專業化的醫藥服務，例如用藥咨詢、患者跟訪、用藥檔案、中醫理療、康復照護、專業陪診等等。

筆者認為，價格拼不過線上，醫保打不過社區，藥店唯有從服務上構建優勢，才能行穩致遠。