醫療險“器官移植抗排異藥”澤良保險拒賠律師追回3年藥品費24萬

一、理賠爭議：腎移植后需終身服用抗排異藥，但保險說“不住院就不賠”

客戶朱先生因尿毒癥接受腎移植手術，術后需終身服用抗排異藥物（他克莫司、霉酚酸酯等），每月藥費約7000元。他持有某百萬醫療險，合同約定“住院醫療費用”以及“特殊門診醫療費用（含腎透析、惡性腫瘤放化療等）”為保障范圍。朱先生在門診開藥，保險公司以“抗排異藥物不屬于特殊門診約定項目”為由，拒賠門診藥費。3年累計自費24萬元。

二、澤良策略：以“治療連續性”和“條款列舉不窮盡”突破

我們接受委托后，并未被“特殊門診清單”所困，而是從移植術后管理的醫學必要性出發。

核心論點：抗排異藥物治療是器官移植的不可分割的延續。

我們向法庭闡明：器官移植的成功不僅在于手術本身，更在于術后終身規范的抗排異治療。停藥即可能發生排斥反應，導致移植腎喪失功能，患者重回透析或再次移植。因此，門診抗排異藥物費用，實質上是器官移植治療的延續，而非獨立的新項目。

合同條款列舉不全，不應排除合理且常規的治療項目。

百萬醫療險“特殊門診”的列舉中常有“腎透析”“惡性腫瘤放化療”，但未提及“抗排異治療”，系條款訂立時的疏忽?？古女愔委熍c腎透析、放化療在醫學性質上同屬維持生命的長期門診治療，保障價值相同。根據《健康保險管理辦法》第二十三條，保險公司不得以條款未明確列舉為由，拒絕賠付通行的醫學標準治療。

運用“合理期待原則”。

投保人購買包含器官移植保障的醫療險，其合理期待必然包括術后必需的抗排異治療。若只保手術、不保術后用藥，相當于“只管買馬，不管喂草”，違背基本公平。

三、勝訴結果：法院認定“抗排異藥屬于器官移植保障的當然組成部分”

法院經審理認為：器官移植后的抗排異治療是手術成功的必要保障，屬于“合理且必需的醫療費用”。保險公司以“門診取藥不在特殊門診清單”為由拒賠，不符合醫學常識和保險目的。最終判決保險公司向朱先生支付過去3年累計24萬元藥費，并明確后續同類費用按約賠付。

腎移植不是一錘子買賣，抗排異藥是終身剛需。醫療險不能只?！皳Q腎”不?！氨ＤI”。 澤良保險法團隊致力于為慢性病、移植術后患者爭取持續、穩定的用藥保障。