宿州：兜牢民生保障底線 提升就醫(yī)服務(wù)效能

宿州市深入貫徹落實國家和安徽省關(guān)于困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理的決策部署，堅持人民至上、五個聚焦、精準施策、創(chuàng)新機制、優(yōu)化服務(wù)。

聚焦精準施策，實現(xiàn)困難群眾參保全覆蓋

宿州市將困難群眾參保全覆蓋作為兜牢民生底線首要任務(wù)。

強化頂層設(shè)計。市政府每年發(fā)文明確對特困人員、低保對象等四類群體精準實施分類資助，建立動態(tài)調(diào)整機制，確保待遇就高、穩(wěn)定連續(xù)。

深化部門協(xié)同。建立醫(yī)保牽頭，財政、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、稅務(wù)等多部門深度協(xié)同的工作機制，實現(xiàn)信息實時共享、精準標識和動態(tài)管理，形成了從“人找政策”到“政策找人”的閉環(huán)。

優(yōu)化服務(wù)模式。全面推行資助參保“免申即享”，困難群眾無需申請、無需墊付，資助資金直接抵扣參保費用，確保困難群眾應(yīng)保盡保、不漏一人。截至2026年3月，全市醫(yī)療救助資金累計資助27.51萬名困難群眾參保，實現(xiàn)了動態(tài)參保全覆蓋。

聚焦機制創(chuàng)新，構(gòu)建“全鏈條”醫(yī)療救助體系

宿州市創(chuàng)新構(gòu)建“事前主動資助、事中即時救助、事后精準幫扶”的全鏈條救助體系。

事前，依托數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)資助參保“免申即享”，確保困難群眾被及時發(fā)現(xiàn)、精準定位、順利參保。

事中，實施分類分層救助，特困人員、低保對象取消起付線，返貧致貧人口起付線1500元，低保邊緣家庭及監(jiān)測對象起付線3000元，因病致貧重病患者起付線10000元。救助比例最高達90%(特困人員)，年度限額最高5萬元，均高于全省平均值。并全面推行“一站式”即時結(jié)算，經(jīng)基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診的困難群眾出院只需支付自付部分，大幅減輕墊資壓力。

事后，建立依申請追溯救助與高額費用監(jiān)測預(yù)警機制，通過大數(shù)據(jù)主動篩查、主動聯(lián)系、主動告知，指導(dǎo)符合條件的困難群眾對其身份認定前6個月內(nèi)個人自付合規(guī)醫(yī)療費用進行追溯補報，實現(xiàn)從“被動審批”到“主動服務(wù)”的轉(zhuǎn)變。每月10日前，將達到監(jiān)測標準的人員信息推送給民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門，常態(tài)化開展聯(lián)動綜合幫扶。2026年第一季度，累計監(jiān)測推送因病返貧風(fēng)險216人、因病致貧風(fēng)險6536人，其中116人新納入救助范圍，相關(guān)部門開展綜合幫扶78人，有效筑牢了因病致貧返貧防線。

聚焦協(xié)同共進，聚力推進“惠民保”落地見效

為積極應(yīng)對醫(yī)保目錄外費用報銷政策的調(diào)整，宿州市提前謀劃，創(chuàng)新建立“醫(yī)保+商保+社會救助”協(xié)同機制。

強化政策銜接。針對目錄外費用，聯(lián)合民政、紅十字會，對符合條件的困難群眾全額資助投保“安徽惠民保”，填補了保障空白。

深化數(shù)據(jù)賦能。依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)，篩查出目錄外費用超2萬元且正常參保的困難群眾名單，2025年度精準生成受資助人員2941人，落實資助資金39.63萬元，2026年度，受資助人數(shù)擴大到3501人，落實資金46.99萬元。

推進服務(wù)閉環(huán)。優(yōu)選服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋全市、大病保險承辦經(jīng)驗豐富的人保財險宿州分公司作為承保單位，提供“一站式”理賠，并開展“政策入戶”專項行動，確保政策直達。截至2026年3月，2025年度受資助人員已賠付288人次，合計賠付金額291.04萬元，群眾滿意度顯著提升。

聚焦數(shù)據(jù)賦能，強化高頻住院困難群眾監(jiān)測幫扶

依托醫(yī)保信息平臺，加強對困難群眾住院就醫(yī)情況的統(tǒng)計分析，實施精準服務(wù)與監(jiān)管。

外部聯(lián)動聚合力。對1年內(nèi)住院3次以上的困難群眾，主動聯(lián)合民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門，及時予以關(guān)注，協(xié)助其按“就高不就低”原則，規(guī)范享受各項救助幫扶待遇。

內(nèi)部協(xié)同強監(jiān)管。待遇保障科與基金監(jiān)管科、縣區(qū)醫(yī)保局密切配合，共同做好困難群眾待遇落實、費用審核等工作，形成合力。對2025年全市困難群眾住院3次以上、5次以上全量數(shù)據(jù)204條，按屬地管理原則由縣區(qū)醫(yī)保局逐條核查，要求在2個月內(nèi)完成，核查結(jié)果報基金監(jiān)管科。目前，核查工作正順利推進。

聚焦規(guī)范管理，全面落實醫(yī)療救助單獨定點要求

宿州市堅決貫徹省級部署，扎實推動醫(yī)療救助定點管理。

嚴格遴選標準。貫徹落實國家和省級要求，印發(fā)專項通知，堅持“公開、公平、公正”和“統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、嚴格條件、擇優(yōu)遴選、動態(tài)調(diào)整”原則，市及各縣、區(qū)負責(zé)各自轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)的遴選。從機構(gòu)資質(zhì)、設(shè)施條件、服務(wù)能力、經(jīng)營管理四大方面、十余項具體指標進行量化評分，確保遴選出技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、管理嚴的醫(yī)療機構(gòu)。

規(guī)范操作流程。嚴格按照“提交申請、組織評審、機構(gòu)公示、協(xié)議簽訂”的流程，采取統(tǒng)一量化打分的評審方式，確保過程規(guī)范、結(jié)果公正。三是合理完成布局。全市共遴選醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)1445家，其中市級定點3家、精神專科定點1家，縣級(5個縣區(qū))定點11家、精神專科定點7家、基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和村(社區(qū))定點1423家，形成了層級分明、布局合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療救助服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有效保障了困難群眾就近、便捷享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

下一步，宿州市將持續(xù)對標國家和省級要求，緊盯困難群眾急難愁盼，不斷完善機制、優(yōu)化服務(wù)、強化監(jiān)管，持續(xù)提升醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)效，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。(張梅)