60歲老人就診數日后死亡！肺炎進展兇猛，抗真菌治療無效，元兇竟不是感染丨醫起推理吧

面對復雜多變的病情時，醫生們需要保持高度的警惕性和敏銳的洞察力，不放過任何一個可能的線索和細節。

來源 | 醫脈通

作者 | 晝辭

“晚上十點之后可就不能吃東西、喝水了，明早我們要為您做氣管鏡檢查，一定要遵守規定。”夜間，護士溫柔地再三囑咐著7床的黃先生及其家屬。

黃先生此刻正被持續不退的高熱、迅速進展的呼吸衰竭和肺炎折磨著，氣管鏡檢查成了勢在必行的選擇。然而，命運似乎總愛捉弄人，還未等到完善的氣管鏡檢查，意外便悄然降臨。

01

病情突變，轉危為安之路受阻

那天早上，當護士為黃先生更換手術病號服，暫時拆除高流量氧療裝置的短短幾分鐘內，他的指脈氧驟然低至70%。

醫護人員立即重新調整吸氧濃度，并讓他臥床休息，但黃先生的脈氧依舊徘徊在85%以下，呼吸極度困難。面對如此危重的病情，醫生們不得不放棄原定的氣管鏡檢查計劃，緊急將他轉入重癥監護室，以進一步穩定生命體征。

黃先生的病情，最為突出的特征便是起病隱匿、進展極快。復雜多變的癥狀體征，如同熱帶叢林中遮天蔽日的藤蔓，讓人在還未來得及明確病因時，就已經感受到了生命的脆弱與無常。

醫生們只能爭分奪秒，通過暫時的重癥監護室治療，為尋找真正的病因爭取寶貴的時間和機會。

02

熱愛生活的他，卻遭遇了生命的寒冬

今年60歲的黃先生，剛剛從忙碌的工作中退休，本應享受著悠閑自在的退休生活。

他熱愛旅行，喜歡前往各地探索未知的風景；他也熱衷于各類戶外活動，享受著大自然帶來的寧靜與自由。盡管身患高血壓、糖尿病等慢性病，但他從未讓這些疾病成為阻礙自己腳步的絆腳石。

兩個月前，黃先生踏上了前往新疆的旅程，一個月前又在戶外河流中潛泳，生活可謂是多姿多彩。然而，就在這段充滿歡樂與探索的時光之后，他卻感到了身體的不適。

活動后的胸悶、氣短癥狀日益明顯，但他卻和很多中老年人一樣，抱著諱疾忌醫的心理，沒有引起足夠的重視。他自行服用了常備的“救心丸”，硬是熬過了二十天。

直到五天前出現反復發熱，吃退燒藥也不見好轉，他才匆匆掛號檢查身體。

03

忽視警告信號，病情急轉直下

完善胸部CT后，醫生發現黃先生的病情并不簡單。

影像顯示雙肺散在慢性間質性炎癥、主動脈及冠脈硬化、縱膈內多發大小不一的淋巴結以及肝臟右葉小囊腫可能。胸膜附近散在分布的網格狀影，讓醫生們建議他進一步住院檢查治療。

第一次胸部CT。圖源：作者提供

然而，黃先生卻因為不久后的旅行計劃而拒絕了這一建議，只要求開具一些口服退熱藥和頭孢丙烯等治療藥物。沒想到，這一拖竟造成了無法挽回的后果。

三天后，再次接診黃先生時，他已經無法自己走進診室，只能被攙扶著坐在輪椅上，大口喘著粗氣。短短時間內，黃先生的精神狀態就萎靡不振，這也是醫生們始料未及的。

血氣分析雖提示在吸氧下氧合指數尚能維持在300mmHg以上，但醫生們知道，這或許只是暴風雨前的平靜。

04

皮疹背后的秘密，揭開病情的新篇章

入院查體時，醫生們發現患者臀部及肛周分布著粉紅色的皮疹。

黃先生這才想起補充病史：“是啊，去旅游回來之后屁股上就長了這些疹子，也有去皮膚科拿過藥抹，說是皮炎。感覺這幾天有好一些了。”這個看似不起眼的細節，卻為醫生們提供了新的線索。

入院后常規的血檢提示患者炎癥指標升高，結合黃先生的邊疆旅游和野外活動史，醫生們不能排除他是否存在特殊病原體感染導致的自然疫源性疾病，比如布魯氏桿菌病、包蟲病、蜱傳疾病（萊姆病、斑點熱等）。這些疾病往往有著獨特的臨床表現和傳播途徑，需要醫生們仔細甄別。

以布魯氏桿菌病為例，它由布魯氏菌引起，屬人畜共患病，主要通過接觸受感染的羊、牛、豬等家畜或其分泌物（如皮毛、乳汁、肉類）傳播，臨床表現為長期發熱、多汗、乏力、關節疼痛、肝脾腫大等，與黃先生的部分癥狀相符，更需重點排查。

治療上，醫生們只能先“摸著石頭過河”，給予“頭孢哌酮舒巴坦鈉+多西環素”進行抗感染治療。同時，其他可能的病原體和病因的血檢也在同步完善中。

05

氣管鏡檢查未果，病情卻持續惡化

再次復查胸部影像學時，醫生們發現雙肺感染灶較前明顯增多。為了明確病原體，他們立即安排了氣管鏡檢查。

然而，如上文所述，就在檢查前夕，黃先生的病情再次急轉直下。還沒撐到檢查開始，他就已經因為病情危重而轉入了重癥監護室。

進展的病灶。圖源：作者提供

考慮到患者肺炎進展迅速，監測氧合指數最低至82mmHg，符合ARDS診斷標準。醫生們立即給予肺保護性通氣策略，并嘗試逐步增加PEEP進行肺復張。

同時，考慮到黃先生有糖尿病史和野游史，存在不典型病原體暴露史和高危因素，醫生們傾向考慮“非典型病原體”感染。盡管當前的治療藥物“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、多西環素”可以覆蓋小部分非典型病原體，但考慮到其當前肺部感染嚴重，醫生們還是決定經驗性地給予抗真菌、抗病毒藥物治療。

06

真菌感染初現端倪，卻非最終病因

在氣管插管的保護下，醫生們同樣也能進行肺泡灌洗液的獲取。很快，雙肺炎癥進展的元兇浮出水面——耶氏肺孢子菌。

這是一種機會致病性真菌，其序列數高達28186，常見于免疫力低下人群。針對性的用藥是“復方磺胺甲噁唑片”。然而，就在大家以為終于抓到最終病因的時候，命運卻再次開了一個玩笑。

在使用了針對性藥物以及大劑量激素抗炎治療后，黃先生的肺部情況依舊沒有好轉的跡象。

這時，在與患者家屬溝通病情時，他們補充了一個重要細節：“其實在一個多月前，他就總說腰背酸痛，貼了膏藥也還是痛，后面屁股就起疹子了。因為總是發燒，可能更難受吧，就沒聽他說腰背痛了。”

07

結締組織病浮出水面，確診已晚

發熱、間質性肺炎、皮疹、關節痛……如此多的證據都指向了結締組織病的特征。盡管醫生們已經找到了真菌感染的證據，但容易導致真菌感染的疾病卻還隱藏在更深層。

果不其然，抗核抗體十項里提示抗心磷脂抗體IgG陽性、ANCA相關血管炎抗體陽性，最終確診為“血管炎”。

盡管在確診前醫生們已經啟動了大劑量激素沖擊治療，但由于黃先生合并了細菌、真菌感染，加上自身基礎疾病多，最終還是未能挽回他的生命。黃先生最終還是藥石無靈，撒手人寰。

當血管炎累及呼吸系統時，臨床上極易誤診為“肺炎、肺結核、肺癌”。因此，若遇“不明原因咯血+呼吸困難+全身炎癥”且常規抗感染治療無效的患者，應高度警惕血管炎可能，及時請風濕免疫科與會診。同時，接診時應主動詢問患者有無發熱、皮疹、關節痛等風濕科相關癥狀，以免因忽略系統性疾病而延誤診療時機。

黃先生的經歷提醒我們，面對復雜多變的病情時，醫生們需要保持高度的警惕性和敏銳的洞察力，不放過任何一個可能的線索和細節。只有這樣，才能在與死神的賽跑中贏得更多的時間和機會。

參考資料：

[1] Jennette JC,Falk RJ,Bacon PA,et al.2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides[J].Arthritis Rheum,2013,65(1):1-11.

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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