江蘇
來源：醫療器械經銷商聯盟
編輯：聯盟菌
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5月13日，國家醫保局官網發布了《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》的通知（以下簡稱《五年行動計劃》），未來五年醫保基金監管的路線圖就此定調。（原文見文末）
國家醫保局在《五年行動計劃》政策解讀明確：通過五年時間建立起全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，全面強化醫保基金監管，從嚴查處各類違法違規問題，堅決守牢人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
五年全覆蓋：
劍指院內設備耗材采購、使用
據《五年行動計劃》，本次醫保基金檢查將覆蓋全國所有統籌地區，即覆蓋各主體、各類型、各性質、各規模、各場景、各險種，實現七個“全覆蓋”。
并通過“國家、省、市三級聯動”，構建起立體化的監管格局。力爭在“十五五”期間，完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。
同時，《五年行動計劃》還首次提出探索長護險專項飛行檢查，同時推動開展軍地聯合飛行檢查。這意味著，不僅是大型三甲醫院，基層、民營醫療機構也將在未來五年內成為監管的核心區域。
在檢查模式上，《五年行動計劃》將采取年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合。
年度飛檢：聚焦基金運行風險高、住院率畸高、自查自糾不到位的地區和機構；
專項飛檢：聚焦社會關注焦點和審計巡視發現問題，深挖藥品耗材“采高不采低”“低采高結”“違規加價”“變相返利”等突出問題；
“點穴式”飛檢：則針對大數據篩查異常線索和舉報投訴開展短平快檢查。
顯然，對放射影像、檢驗試劑、高值耗材這些醫保資金密集的科室，對應的供應商也需要做好迎接審計檢查的準備。
AI穿透式監管，灰色利益無處可藏
在《五年行動計劃》中，技術賦能的權重更是被提到前所未有的高度。
文件明確要求健全大數據監管模型矩陣，推進醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管“三道防線”建設。
諸如以藥品耗材為重點，完善追溯碼、倒賣串換、超量開藥、重點藥品耗材監測等監管模型，探索推進耗材唯一標識監管應用；
基于醫保影像云建設，探索“人工智能+影像識別”，精準發現植入類耗材異常、虛假檢查、虛構病情等違規行為；
基于“一病一檔”建設和全病歷數據采集，探索“人工智能+病例判讀”，為過度診療、虛假診療等問題提供線索等等。
毋庸置疑，過去那種依靠串換項目、虛構診療項目來套取醫保資金的行為，將被精準打擊。
而最終的走向就是所有藥品、耗材，從出廠到臨床使用數據都將被大數據記錄，任何一個環節出現數據異常，AI將自動鎖定并推送相關線索。
新規密集落地，
醫療領域全流程監管再升級
最后，《五年行動計劃》還提出，聚焦法律制度、監督檢查、寬嚴相濟、信用管理、銜接聯動、社會監督、教育引導七大機制，強化系統觀念，堅持標本兼治、重在治本，著力構建系統完備、科學規范、運行有效的長效監管格局。
這一整套框架的核心，是用制度+信用+銜接+教育把監管從運動式推向常態化。但顯然，醫療領域長期存在的“帶金銷售”、利益輸送等頑疾，僅靠這些還不夠。
5月1日，“兩高”聯合發布的《關于辦理貪污賄賂刑事案件適用法律若干問題的解釋（二）》正式施行，將醫療領域列為法定從重處罰的重點民生領域，入罪門檻大幅降低，單位行賄實行“雙罰制”。
5月7日，國家藥監局、公安部等七部門聯合發布《醫藥代表管理辦法》，將醫藥代表職能嚴格限定在學術推廣，劃定“九個禁止”。據了解，該辦法將于今年8月1日正式施行。
一個月內三份重量級文件，覆蓋醫保監管、刑事司法、行業規范三大維度。對行業來說，這絕非普通的監管升級，而是醫療器械行業正從“高速擴張時代”邁向“強監管時代”的明確信號。
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