新一輪醫保飛檢全面啟動！精神醫學、眼科位列重點領域

21世紀經濟報道記者 閆碩

5月14日，國家醫保基金飛行檢查湖南現場啟動會暨警示教育會在長沙召開，標志著2026年度國家醫保基金飛行檢查正式全面啟動。

自國家醫保局成立以來，飛行檢查（簡稱“飛檢”）已成為打擊欺詐騙保的一把“利劍”。2026年飛檢這張網，比以往織得更密。本年度明確將參保人、參保單位納入重點檢查對象，并將精神醫學、眼科等列為飛檢重點領域。

在檢查地域上，持續覆蓋全國所有省級行政區，重點選取存在累計或當期基金結余赤字、住院率、支付率、自費率等指標明顯異常，欺詐騙保舉報線索和大數據篩查線索相對集中，自查自糾不到位、整改不力的統籌地區。

本次飛檢啟動實施，是醫保基金長效監管體系建設的重要實踐。5月13日發布的《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（下稱《五年行動計劃》）明確，“十五五”時期將強化飛行檢查，充分發揮震懾效應。

隨著相關政策的縱深推進，一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的長效機制正在加速構建。

覆蓋范圍持續擴大

飛檢是指由醫療保障行政部門組織實施，醫保、財政、衛生健康、中醫藥等多部門聯合開展的不預先告知的現場監督檢查。其一大核心特征在于“以上查下、交叉互查”的機制，保障監督檢查結果更加客觀公正。

2019年起，國家醫保局正式啟動醫保基金飛檢工作，在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了顯著成效。各省份同步借鑒經驗，陸續建立省級飛行檢查常態化工作機制。進入2026年，飛檢在延續“四不兩直”工作方法的基礎上，監管視野顯著拓寬，集中體現在檢查對象和檢查領域的雙重突破。

一方面，飛檢檢查對象逐年擴容，從初期以定點醫療機構為核心，逐步延伸至醫保經辦機構、定點零售藥店；本年度又將參保人、參保單位正式納入檢查范疇，形成五大類檢查主體。需要指出的是，2025年，國家層面尚未將參保人列入飛檢重點對象，但已有多個省份先行納入監管；2026年以前，國家層面并未將參保單位納入飛檢重點對象，省級層面也鮮有相關部署。

針對近年來參保單位違規參與醫保騙保高發多發的亂象，此舉精準補齊了監管短板。2025年底，國家醫保局通報了一批騙取生育保險基金典型案例，云南省昆明市某茶葉貿易公司等多家公司，通過虛構、編造參保人信息、偽造勞動關系等方式騙取生育保險基金。

另一方面，飛檢重點監管領域持續擴容加碼。在原有骨科、心內科、血液透析等傳統重點領域基礎上，新增精神醫學、眼科等板塊，重點監管領域合計達15個。同時，專門將定點零售藥店典型多發的7類違法違規行為列為檢查重點。

其中精神醫學領域納入飛檢備受關注，此舉直指行業暗藏的欺詐騙保亂象。今年2月，有媒體曝光湖北部分精神病醫院違規套取醫保資金問題：醫院原有護工、保安被違規包裝為精神病人辦理住院，部分無明顯精神病癥人員被長期留院收治，醫院以住院人次、住院時長虛增醫療費用套取醫保基金。本次將精神醫學納入飛檢重點，將實現對行業亂象的精準靶向整治。

談及醫保飛檢為何重點鎖定上述領域，江蘇某三甲醫院骨科醫生向21世紀經濟報道記者表示，以骨科為例，作為醫保基金消耗重點科室，骨科高值醫用耗材應用廣泛、收費項目細分繁雜，臨床診療中，易出現過度檢查、小病大治、重復收費等問題，是醫保基金流失的風險高發區。

該臨床醫生進一步指出，本次納入的重點監管領域有著鮮明的共性特征。其一，均是醫保基金耗用體量較大、日常診療服務頻次較高的板塊，涵蓋手術類專科及長期慢病治療領域；其二，均為欺詐騙保行為易發多發區域，心內科介入手術、眼科晶體植入、精神科住院收治等環節，容易滋生過度診療、虛構醫療服務等亂象；其三，皆是社會輿論高度關注的民生領域，納入飛檢重點實屬精準施策。

筑牢監管防線

飛檢持續開展以來，已潛移默化重塑臨床醫護的診療思維與執業習慣，倒逼醫療服務行為向標準化、規范化穩步邁進。

上述臨床醫生表示，如今，臨床診療嚴格遵循醫學指征，堅持合理檢查、合理治療，同時病歷文書、病程記錄、醫囑開具更加嚴謹細致；在高值耗材的使用上，始終以患者病情實際需求為核心，杜絕不合理使用行為。

然而，醫保基金監管不能僅靠突擊檢查。為了從根本上構建防線，一套集制度、技術、懲戒于一體的綜合治理體系正在加速形成。

今年4月，國家醫保局部署開展定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作，在既往心血管內科、骨科、血液凈化等9個重點領域的基礎上，本年度進一步將口腔、內分泌、精神醫學3個領域納入自查自糾范圍。

依托國家醫保局下發的2026年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金典型問題清單，各地醫保部門已于3月底前對問題清單進行細化完善。按工作要求，各地須在4月底前完成對2024年至2025年期間醫保基金使用情況的全面自查，并及時追回違規使用的基金。5月起，國家醫保局將組織對各地自查自糾情況進行抽查復查。

在頂層設計層面，日前印發的《五年行動計劃》為醫保長效監管明確了時間表與路線圖。文件明確，監督檢查要實現各主體、各類型等七個“全覆蓋”；國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國地級市。該計劃首次提出探索長護險專項飛檢，同時推動開展軍地聯合飛行檢查，并將年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合，分類精準監管。

值得關注的是，當前醫保基金監管強調技術賦能。2026年飛檢在地域選取上，重點向大數據篩查線索集中的統籌地區傾斜；《五年行動計劃》則明確提出，通過技術賦能，持續提升監管現代化水平，鼓勵探索人工智能等前沿技術在醫保監管新場景的落地應用。

首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道記者指出，這些應用方向，能夠精準適配傳統基金監管提質增效、新興監管場景補齊短板的現實需求。人工智能應用既可充當監管工作的一支奇兵，也有潛力成為重要的基礎性工具。

談及如何進一步強化監管，仲崇明表示，在落地規范的工作程序、統一全域的監管標準、健全透明的監管發布、完善公正的監管處罰、做實持續的監管宣教、理順必要的監管邏輯等方面，還將大有可為。