河北
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在醫療領域，病歷本應是記錄患者病情、診療過程及醫患溝通情況的客觀、真實、完整的醫學文件，然而，冒簽他人名字這一現象卻時有發生，嚴重破壞了醫療秩序，損害了患者的合法權益，也給醫療機構帶來了巨大的法律風險。
診療經過
某年10月7日，患者甲因“肢體無力伴言語模糊1小時余”被某急救中心送入被告醫院。同日以腦梗死急診收入院。入院診斷：1、急性腦梗死；2、急性心肌損傷？3、高血壓急癥等。根據被告歸檔病案記載：入神內重癥監護室后，經三級醫師查房以及相關科室會診，并給予相應治療。向患者家屬交代病情，隨時有生命危險、預后差，后轉急診ICU進行進一步診治。4天后患者甲死亡。
死亡診斷：1、左側大面積腦梗死；2、肺部感染；3、呼吸衰竭；4、多臟器功能障礙綜合征等。
訴訟中，家屬王某對《醫院預防燙傷告知書》《醫院預防跌倒/墜床告知書》《醫院預防壓瘡告知書》中自己的簽字否認。經某物證司法鑒定，該病歷中三份告知書中王某簽字均非本人書寫。
醫療損害司法鑒定中心出具終止鑒定告知書
聽證會因會上發現缺少急診ICU護理記錄，后向法院發函要求被告補充上述材料，但被告告知法院無法提供上述材料。經研究，因本案鑒定材料不完整，根據相關規定，本中心予以終止鑒定。
訴訟請求
1、被告賠償原告醫療費、死亡賠償金、喪葬費合計1220258.97元。
2、訴訟費等由被告承擔。
法院說理
本案案由是醫療損害責任糾紛。根據《民法典》1218條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。本案中，原告提供了患者甲的部分住院病歷資料，證實患者甲與被告存在診療行為。法院根據原告申請，進行醫療損害司法鑒定。鑒定中因缺少急診ICU護理記錄，發函要求被告補充上述材料。因被告無法補充上述材料，鑒定機構予以退鑒。根據《民法典》1222條規定……推定醫療機構有過錯……3，遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。而本案當中，被告存在偽造原告本人簽字的情形，且不能提供急診ICU護理記錄，導致患者甲的病歷不真實、不完整，最終導致無法鑒定，應推定被告存在過錯和完全民事責任。
法院判決
1、被告醫院于判決生效之日起十日內賠償原告醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等合計1192058.22元。案件受理費15662元（原告已預交），由原告王某負擔133元，由被告醫院負擔15529元。
2、駁回原告的其他訴訟請求。
什么是護理記錄單？
護理記錄單是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動的客觀資料，是醫療文件的一個重要組成部分，具有法律效力，應認真報告。由本機構注冊的執業護士書寫。根據《病歷書寫規范》第22條（二十三），病危（病重）護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
為什么屢屢出現冒簽他人名字的情況發生？
病歷的完整性和規范性是醫療行業的硬性要求。但現實中，為了“補全”病歷或者偷懶，少部分醫務人員會選擇模仿簽名或者找人代簽，特別是名目繁多的各種知情告知書。這類情況不出問題則可，一出問題就是大問題。從法律的角度，任何冒簽的行為都將受到嚴懲。冒簽現象的出現也反映出一部分醫務工作人員的法律意識淡薄、對規則的輕視。作為醫務人員的你有過冒簽他人姓名的行為嗎？
醫院賠償100多萬，冤枉嗎？
案例中，被告存在兩大嚴重的過錯。第一，冒簽名字。第二，缺少護理記錄單。任何一個行為都將導致醫院在民事訴訟中處于絕對弱勢地位。從案例中的醫療行為而言，根本不可能存在如此嚴重的診療過錯造成巨額賠償，純粹是醫院的管理體制存在問題最終導致醫院承擔如此嚴重的民事賠償。
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圖文來源會手術的朱律師
編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃
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