看透醫(yī)學(xué)的隨機(jī)行為，在不確定中與醫(yī)生一同治愈病癥

2008年，經(jīng)過了6場鏖戰(zhàn)，湖人在總決賽輸給了凱爾特人，與NBA總冠軍失之交臂，賽后的采訪中，科比說他們一整年努力的目標(biāo)是奪得總冠軍，人們事后銘記的也只會(huì)是總冠軍，并甩出了這樣一句話“You know the second place just means you are the first loser”，雖然略有些不合邏輯，但在成王敗寇的極致競技體育中，亞軍就是冠軍的頭號(hào)背景板，是所有輸家中那個(gè)最容易被記住、最顯眼、也是最痛苦的。

一名喜劇演員也曾說：如果我是一名奧運(yùn)選手，我寧愿得最后一名，也不愿拿銀牌，仔細(xì)想想：贏得金牌，那感覺肯定很好；贏得銅牌也行，可以告訴自己，好吧，至少我有收獲；但如果獲得的是銀牌，恭喜你，你差點(diǎn)就贏了，在所有的失敗者中，你是第一名，你是頭號(hào)失敗者。

有人把銀牌詛咒當(dāng)作笑話，也有人把它當(dāng)作科學(xué)去研究，在一項(xiàng)針對(duì)奧運(yùn)冠軍的數(shù)據(jù)調(diào)研中，金牌和銅牌得主的期望壽命相差無幾：銅牌得主壽命為74.8歲，金牌得主為73.2歲——從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看，兩者之間的差異并不明顯。然而銀牌得主的期望壽命只有70.8歲，顯著低于金牌和銅牌。也許“未能成為世界第一”的心理影響會(huì)讓人減壽數(shù)年。

可笑吧，得了銀牌反倒還不如銅牌。這項(xiàng)研究出自于兩名美國醫(yī)生合著的《醫(yī)學(xué)的隨機(jī)行為：影響醫(yī)生、患者和塑造我們健康的隱藏力量》，可能很多人會(huì)覺得，得獎(jiǎng)牌跟生命結(jié)束之間摻雜了太多因素，并不能簡單的將統(tǒng)計(jì)信息作為因果關(guān)系的證明。那來看看書中另一個(gè)有趣的實(shí)驗(yàn)——“短命的總統(tǒng)”。

作者收集了1722年英國大選到2015年的所有選舉數(shù)據(jù)。目標(biāo)是收集候選人的平均壽命數(shù)據(jù)，對(duì)比獲勝者與落選者的情況，在這個(gè)過程中，必須考慮一些更為復(fù)雜的因素，比如消除不同國家和不同時(shí)期的期望壽命差異。更重要的是，需要考慮到選舉時(shí)候選人的年齡和性別差異。

為了解決上述問題，實(shí)驗(yàn)首先記錄選舉獲勝者在選舉之后活了多少年（即他們?nèi)ナ罆r(shí)與首次當(dāng)選時(shí)的年齡差），將這個(gè)數(shù)據(jù)與選舉當(dāng)年同性別人的剩余期望壽命進(jìn)行比較——這樣就得出了選舉獲勝者在當(dāng)選之后生存年數(shù)與預(yù)期生存年數(shù)之間的差異。對(duì)落選者也做同樣的處理。結(jié)果顯示，選舉獲勝者比落選者平均少活了2.7年。

當(dāng)總統(tǒng)會(huì)短命？這個(gè)因果關(guān)系顯然也會(huì)引起人的懷疑。不過先擱置這個(gè)結(jié)論，在這個(gè)實(shí)驗(yàn)中，主要的兩個(gè)關(guān)鍵的理念——“自然實(shí)驗(yàn)”和“等效反事實(shí)”。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是科學(xué)的黃金標(biāo)準(zhǔn)。研究人員將受試者隨機(jī)分配到醫(yī)療組或?qū)φ战M，對(duì)他們進(jìn)行跟蹤研究。這是研究因果關(guān)系最有力、最受歡迎的工具，是我們了解干預(yù)措施是否真正有效的最佳途徑。幾十年來，醫(yī)學(xué)界一直使用這種研究來證明當(dāng)今使用的降壓藥、癌癥療法和疫苗的療效。

但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并不完美，它可能在實(shí)際操作中存在各種困難，比如費(fèi)用昂貴、要耗費(fèi)大量時(shí)間，甚至與倫理道德完全相悖。設(shè)想一下，你想要研究空氣污染對(duì)人類健康的影響，但作為科學(xué)家你不可能簡單地將人類實(shí)驗(yàn)對(duì)象分配到空氣污染不同的地區(qū)，然后觀察結(jié)果。

因此一些領(lǐng)域（尤其是經(jīng)濟(jì)學(xué)家）的研究人員在工作中開始依賴“自然實(shí)驗(yàn)”。自然實(shí)驗(yàn)之所以是“自然”，是因?yàn)槠浒l(fā)生過程不受任何操縱者的影響。比如研究者不可能故意讓人們暴露在污染的空氣中，但如果科學(xué)家能夠分離出一個(gè)自然發(fā)生的過程、一種隨機(jī)現(xiàn)象，讓其中部分特定人群暴露在空氣污染程度高于另一部分人的環(huán)境中，如此一來就可以從這些結(jié)果中得出可靠結(jié)論。

自然實(shí)驗(yàn)是一個(gè)好的辦法，但它也有另一個(gè)問題，當(dāng)我們想要研究是否當(dāng)選總統(tǒng)對(duì)人的壽命影響的時(shí)候，最直觀的方法應(yīng)該是找到一個(gè)總統(tǒng)，查看他的壽命，同時(shí)做出假設(shè)——如果他沒有當(dāng)總統(tǒng)，他的壽命會(huì)怎樣呢？哲學(xué)上，描述“如果事實(shí)不是這樣，則會(huì)發(fā)生什么”的概念被稱為“反事實(shí)”（實(shí)際發(fā)生的事情則是“事實(shí)”）。

如果把反事實(shí)用在自然實(shí)驗(yàn)里，就會(huì)遇到麻煩，自然中一個(gè)人怎可能存在既當(dāng)總統(tǒng)，又不當(dāng)總統(tǒng)的“薛定諤的總統(tǒng)”狀態(tài)呢？所以必須要利用科學(xué)的方法來找到“等效反事實(shí)”，比如在“短命的總統(tǒng)”實(shí)驗(yàn)中，就去找到那個(gè)在總統(tǒng)競選當(dāng)中失利的人，作為當(dāng)選總統(tǒng)壽命的參考，從而創(chuàng)造出一個(gè)可能的實(shí)驗(yàn)比較空間。

不過跟前面“悲慘的亞軍”統(tǒng)計(jì)結(jié)合起來看，也會(huì)發(fā)現(xiàn)一些矛盾。如果說，總統(tǒng)的期望壽命少2.7年，是因?yàn)椴賱?，那么沒有選上總統(tǒng)的人，會(huì)不會(huì)也因?yàn)榘没诳s短期望壽命？畢竟奧運(yùn)亞軍的比冠軍的期望壽命也少了2.4歲。不過這種矛盾的存在，同時(shí)也契合了兩位作者在《醫(yī)學(xué)的隨機(jī)行為:影響醫(yī)生、患者和塑造我們健康的隱藏力量》中的主要觀點(diǎn)——醫(yī)學(xué)以及醫(yī)療的基礎(chǔ)并不如大多數(shù)人想象中的那般堅(jiān)固，它們同樣受到非常多隨機(jī)因素的影響，不論是在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、研究以及診斷和給出治療方案上。

兩位醫(yī)生作者很明確的提出：我們常常認(rèn)為，如果做正確的事情——吃得健康、系好安全帶、戒煙、按時(shí)按量遵醫(yī)囑吃藥，我們就能掌控自己的健康和生命。醫(yī)生也是這么想的。醫(yī)生通常認(rèn)為自己為病人作出的決定，如開藥、做手術(shù)、做檢查，都是基于科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并經(jīng)過深思熟慮的。但現(xiàn)實(shí)是，醫(yī)學(xué)治療也可能是混亂的、復(fù)雜且不確定的，隨機(jī)性會(huì)在很大程度上影響我們提供和接受的醫(yī)療服務(wù)。

機(jī)會(huì)在不經(jīng)意間闖入我們的生活?；叵胍幌拢覀兓蛟S都能想起人生中那些使生活走向不同的道路、或好或壞的隨機(jī)事件。這些事件有很多常見的名稱：隨機(jī)性、韻琪、湊巧、機(jī)緣巧合、意外或僥幸。

我們當(dāng)然希望疾病都是獨(dú)立的事件——醫(yī)生能夠找到罪魁禍?zhǔn)祝鞔_致病原因，然后幫助患者治愈疾病。然而，作為醫(yī)生，我們的經(jīng)驗(yàn)是，現(xiàn)實(shí)中的疾病通常非常復(fù)雜。醫(yī)院中的病人很少只出現(xiàn)一個(gè)問題，病人的病情還可能在毫無征兆的情況下突然惡化。醫(yī)生往往必須利用不完善的信息迅速采取行動(dòng)來拯救病人。

特別是在醫(yī)院的急診治療過程中，在各種特殊情況下應(yīng)該采取什么措施，往往缺少確鑿的科學(xué)依據(jù)。醫(yī)務(wù)工作者常常不得不依賴自身對(duì)人體知識(shí)的了解、從業(yè)經(jīng)驗(yàn)和直覺做出快速反應(yīng)。還好在大部分情況下，這樣做出的醫(yī)療決策都是有效的。但醫(yī)生和患者可能都沒有意識(shí)到，在這樣的場景中隨機(jī)事件可能會(huì)帶來多大的風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)該從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

實(shí)際上，這些隨機(jī)事件帶來的并不是不確定性，而是不確定的確定性。舉個(gè)簡單例子，作者研究了98萬次的手術(shù)，其中約2000次是在外科醫(yī)生的生日當(dāng)天進(jìn)行的。比較醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)天是否是生日兩種情況（合理推斷生日當(dāng)天醫(yī)生下班后會(huì)有一些慶?；顒?dòng)，導(dǎo)致醫(yī)生在做手術(shù)的時(shí)候分心），生日當(dāng)天手術(shù)的患者術(shù)后30天的死亡率為7%，而在其他時(shí)間的死亡率為5.6%。

手術(shù)當(dāng)天醫(yī)生是否過生日，是一種隨機(jī)帶來的不確定性，但經(jīng)過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生生日當(dāng)天做手術(shù)的病人的死亡率升高，也就是說醫(yī)生可能會(huì)犯錯(cuò)的可能性增大，這又變成了確定性，或者說形成了一些可以預(yù)見的趨勢(shì)。

除了醫(yī)生過生日，患者的年紀(jì)也會(huì)帶來隨機(jī)影響，在書中，兩位醫(yī)生作者舉了一大一小兩個(gè)年齡段的例子，也很有參考性。

馬爾科姆·格拉德威爾在《異類》一書中提到一種生日效應(yīng)——青少年曲棍球運(yùn)動(dòng)員會(huì)按照出生年份被分成不同的組別，這意味著1月出生的孩子會(huì)和一群與他同年出生但又比他小的孩子一起打球。對(duì)青少年來說，幾個(gè)月的年齡差異在身體和心理發(fā)育上都會(huì)產(chǎn)生顯著影響。

這種所謂“相對(duì)年齡效應(yīng)”造成的后果就是，那些年紀(jì)輕輕就在曲棍球運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)出色的孩子（相較于那些比他們年紀(jì)略小的同隊(duì)孩子，他們發(fā)育的更好），很有可能會(huì)進(jìn)入競爭更激烈的聯(lián)賽，獲得更多展示和提高自己技能的機(jī)會(huì)，從而不斷進(jìn)步，成為更卓越的球員。在1982-83賽季，全美曲棍球聯(lián)盟中62.8%的球員出生在上半年。一項(xiàng)對(duì)德國網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員的研究發(fā)現(xiàn)，那些排名靠前的球員中，有29.6%是在1到3月出生的，在全美范圍則高達(dá)42.1%。

如果某個(gè)地區(qū)規(guī)定幼兒園新生必須在9月1日前滿5歲才能上學(xué)，那么這一個(gè)班的同學(xué)將包括年齡相差幾乎一歲的孩子，即在同一個(gè)班級(jí)中，8月31日出生的孩子會(huì)比9月1日出生的孩子小整整364天。這么小的年紀(jì)，年長一歲可不是件小事，年齡最大的孩子在地球上的經(jīng)驗(yàn)可能比年齡最小的孩子多出20%，更不用說一年內(nèi)身體上的成長了。

因此，老師更有可能針對(duì)一個(gè)班級(jí)中較為年幼的孩子提出他們是否患有ADHD（注意缺陷多動(dòng)障礙）的疑慮，這種擔(dān)憂可能會(huì)被傳遞給家長，并最終導(dǎo)致父母帶著孩子前往醫(yī)院。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，以9月1日為入學(xué)截止日期的地區(qū)，與前一年9月出生的同班孩子相比，8月出生的孩子被診斷出患有ADHD并接受治療的比例高出34%。

這是小的年紀(jì)帶來的影響，而年紀(jì)大的影響也同樣存在，并且也源自于醫(yī)生認(rèn)知的偏見。在超市中，人們會(huì)認(rèn)為7.99元會(huì)比8.00元實(shí)惠的程度要遠(yuǎn)高于0.01。這種情況可以總結(jié)為我們大腦存在一種名為“左位偏差”的傾向，這也是代表性和可得性啟發(fā)式之外的另一種認(rèn)知偏差。因?yàn)榇蠖鄶?shù)的文字中，都是按照從左到右的順序讀取數(shù)字，首先讀取的是最大單位，然后再讀取較小的單位。所以我們的大腦會(huì)將左邊位置的數(shù)字放在一個(gè)“模擬刻度”或刻度線上，這個(gè)刻度線存在于潛意識(shí)中，能幫我們輕松分辨數(shù)量的大小以及它們之間的差異。

在醫(yī)療過程中，與30多歲的病人相比，醫(yī)生更有可能懷疑40多歲的病人患有心臟病。數(shù)據(jù)顯示，40歲時(shí)，心臟病的診斷率突然增加了19.3%。也就是說，如果你的年紀(jì)是39歲哪怕是零11個(gè)月，也要比40歲剛過生日的人，在醫(yī)生診斷時(shí)被考慮心臟病的機(jī)會(huì)要低。這可以說這是個(gè)既可以理解，又很荒謬的結(jié)論。

當(dāng)我們離醫(yī)療體系很遠(yuǎn)的時(shí)候，會(huì)有一種錯(cuò)覺——看病就像是修理鐘表一樣，通過精密的分析，找到出故障的零部件，要么修整、要么替換，進(jìn)而讓鐘表可以重新正常運(yùn)轉(zhuǎn)。但隨著陪診、就醫(yī)的經(jīng)歷的增加，越深入醫(yī)療體系，就越能深刻的體會(huì)到，診斷和治療并不是科學(xué)、簡單、高效的程序化工作，一個(gè)有效的治療過程包含了醫(yī)生豐富經(jīng)驗(yàn)和精湛醫(yī)術(shù)，但同時(shí)也必須病人帶著足夠清醒的頭腦和認(rèn)知判斷，同時(shí)還要有一些好運(yùn)氣的陪伴。

診斷錯(cuò)誤一直是醫(yī)療保健領(lǐng)域的常見缺陷，并且仍然普遍存在。在門診就診的美國成年人中，大約有5%的人會(huì)經(jīng)歷診斷錯(cuò)誤，而其中10%的診斷錯(cuò)誤可能導(dǎo)致患者死亡，此外高達(dá)17%的醫(yī)院不良事件可以歸因于診斷錯(cuò)誤。隨著對(duì)醫(yī)療事故追責(zé)的愈發(fā)嚴(yán)格，醫(yī)生在給出治療建議的時(shí)候會(huì)更加謹(jǐn)慎。

通常病人會(huì)遇到醫(yī)生的給出的方案就是，這種病激進(jìn)一點(diǎn)呢，可以手術(shù)，保守一點(diǎn)呢，可以用藥觀察。兩種方案都可以，最后選擇權(quán)又交給了病人。當(dāng)然，這還是病情能確診的情況下，如果問題稍微復(fù)雜點(diǎn)，醫(yī)生可能就會(huì)給出這個(gè)癥狀背后的原因，可能是A、B、C，基于A會(huì)有什么治療的辦法a1和a2，基于B可能會(huì)有什么辦法，最后形成了一個(gè)在數(shù)學(xué)意義上的治療辦法集合，相信到這一步，絕大多數(shù)病人的理性已經(jīng)不夠用了，更何況在患病的情況下，人的理性本身就會(huì)受到干擾。

在這樣的情況下，病人看病就不能一條道走到黑，在醫(yī)院進(jìn)行草率的決策。對(duì)病人更有效地方法是，在疾病還沒有那么緊急到必須馬上治療的前提下，通過選擇不同醫(yī)院或不同醫(yī)生進(jìn)行診斷以及得到治療方案，進(jìn)行方案上的對(duì)比，并最終得出對(duì)自己治愈概率更大的治療方案。所以病人看病時(shí)候的選擇，就變成了一道略有些復(fù)雜的邏輯題。這也是未來醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展當(dāng)中，極其有潛力的服務(wù)機(jī)會(huì)。

上個(gè)世紀(jì)，美國醫(yī)生特魯多籌資建立了全世界第一家肺結(jié)核病療養(yǎng)院，他自己就是一名肺結(jié)核病患者。當(dāng)時(shí)肺結(jié)核是絕癥，沒有特效藥。他把自己的療養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)教給患者，取得了較好效果。他的墓志銘上，刻著他將一生的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的三句話：“To cure，sometimes；to relieve，often；to comfort，always”，即“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰”。

這三句話也真切地道出了醫(yī)療行業(yè)的真諦，很多時(shí)候，真正的治愈是不多的，醫(yī)療體系能給到病人更多的是在疾病的痛苦中的幫助和安慰。這并不是說醫(yī)學(xué)不可靠，只不過在科學(xué)的背后，還隱藏著大量的偶然性與不確定性，大多數(shù)人，一生當(dāng)中終究會(huì)作為病人走到那個(gè)位置上的時(shí)候，如果能早一點(diǎn)明白這些道理，也許對(duì)自己對(duì)抗疾病，會(huì)有著極大的幫助。