中國(guó)第一大癌癥，診療“避坑”指南

最近我參加了「鼓5人生」肺癌關(guān)愛(ài)項(xiàng)目的專(zhuān)家對(duì)話(huà)直播，有機(jī)會(huì)和上海胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科儲(chǔ)天晴教授聊了一場(chǎng)關(guān)于肺癌診療的「避坑指南」。從篩查的正確方式，到確診后的治療選擇，把大家最關(guān)心、最容易踩坑的地方，都問(wèn)了個(gè)遍！

菠蘿：肺癌是中國(guó)的第一大癌癥，現(xiàn)在每年新發(fā)病例已經(jīng)超過(guò)百萬(wàn)了。在這一百多萬(wàn)肺癌患者里，早期、中期和晚期的分布大概是怎樣的？

儲(chǔ)天晴教授：說(shuō)實(shí)話(huà)，在五年前，我們發(fā)現(xiàn)的肺癌患者中，70%-80%是非小細(xì)胞肺癌，其中又有大約3/4確診時(shí)已經(jīng)是晚期。但隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和體檢普及，我明顯感覺(jué)到晚期患者的比例在下降。

菠蘿：為什么肺癌常常一發(fā)現(xiàn)就是晚期呢？

儲(chǔ)天晴教授：因?yàn)槲覀兊姆尉拖褚淮髩K海綿，體積很大。一個(gè)幾毫米到1厘米的小結(jié)節(jié)長(zhǎng)在里面，如果沒(méi)有碰到重要的血管或神經(jīng)，你可能完全感覺(jué)不到任何癥狀。而且以前體檢多是胸透或普通胸片，一張平面圖像，心臟、血管后面的病變很容易被擋住。現(xiàn)在我們醫(yī)院自己的例子：一位氣管鏡室的主任，一直咳嗽，胸片沒(méi)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，后來(lái)堅(jiān)持做了CT，才發(fā)現(xiàn)心臟后面有一個(gè)腫瘤，那時(shí)已經(jīng)相對(duì)較晚了。所以，體檢真的很重要，尤其是低劑量螺旋CT。

菠蘿：低劑量螺旋CT比胸片好在哪里？

儲(chǔ)天晴教授：胸片就像給人站著拍一張正面照片，是二維的，很多區(qū)域會(huì)被遮擋。而CT是讓人躺下，把肺部切成幾百?gòu)堖B續(xù)的橫斷面圖像，相當(dāng)于把肺“片”開(kāi)了看。即便是低劑量CT，也能清晰看到幾毫米結(jié)節(jié)的輪廓，發(fā)現(xiàn)能力比胸片時(shí)代強(qiáng)了很多。

菠蘿：說(shuō)到肺癌，大家通常認(rèn)為第一大風(fēng)險(xiǎn)因素是吸煙。但中國(guó)有個(gè)特別的現(xiàn)象：很多不吸煙的女性，甚至很年輕的三四十歲女性，一查就是晚期肺癌。這是怎么回事？

儲(chǔ)天晴教授：肺癌的具體成因至今仍未完全明確。吸煙確實(shí)是首要高危因素，但除此之外，空氣污染（如PM2.5）、二手煙、廚房油煙、職業(yè)接觸有害物質(zhì)，以及遺傳因素等，都可能是綜合作用的原因。最終，是這些因素導(dǎo)致體內(nèi)某些細(xì)胞發(fā)生突變，失控生長(zhǎng)成腫瘤。

菠蘿：不吸煙的人得的肺癌，和吸煙者得的肺癌，是一樣的嗎？

儲(chǔ)天晴教授：男性患者抽煙比較容易得小細(xì)胞肺癌和鱗癌，女性患者比較容易得腺癌。腺癌病人更大的幾率可能獲得腫瘤上面的基因突變，這些基因突變是什么意思呢？相當(dāng)于你的腫瘤上面帶了一個(gè)靶點(diǎn)，有了這個(gè)靶子以后，我有針對(duì)這個(gè)靶子的武器，我有這把槍?zhuān)瑏?lái)打這個(gè)靶子以后，敵人就灰飛煙滅了。

最早的時(shí)候我們?cè)趺磿?huì)發(fā)現(xiàn)呢？曾經(jīng)歷史上做研究，當(dāng)時(shí)誰(shuí)也不知道哪些病人吃靶向藥效果會(huì)更好，但是研究的結(jié)果就是不抽煙的亞洲女性病人吃這靶向藥效果更好。所以，是最終把這個(gè)研究做出來(lái)以后，事后分析發(fā)現(xiàn)這些人往往效果好的，都帶了這個(gè)基因突變，所以我們才知道發(fā)現(xiàn)了這個(gè)基因突變。

菠蘿：所以并不是先發(fā)現(xiàn)基因突變所以有了靶向藥。

儲(chǔ)天晴教授：是的，那時(shí)候就叫這批人是優(yōu)勢(shì)人群，最終發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)人群是表面的，骨子里是因?yàn)樗麄儙Я诉@個(gè)基因突變。

菠蘿：這個(gè)特別有意思，先從結(jié)果，后來(lái)搞明白為什么。

儲(chǔ)天晴教授：女性或不吸煙的患者，更多得的是腺癌；而吸煙男性則鱗癌和小細(xì)胞肺癌比例更高。腺癌患者更有可能攜帶特定的驅(qū)動(dòng)基因突變，比如EGFR。這意味著腫瘤上有一個(gè)明確的靶點(diǎn)，我們就可以用對(duì)應(yīng)的靶向藥去精準(zhǔn)打擊。因此，對(duì)于這類(lèi)患者，確診后一定要進(jìn)行基因檢測(cè)。

菠蘿：EGFR突變和對(duì)應(yīng)的靶向藥，確實(shí)對(duì)中國(guó)患者影響巨大。現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到三代藥了。患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)：一代、二代、三代藥，到底該怎么用？您會(huì)如何推薦？

儲(chǔ)天晴教授：時(shí)代在進(jìn)步。以前的標(biāo)準(zhǔn)模式是先用一代藥，耐藥后如果出現(xiàn)T790M突變，再換三代藥。但現(xiàn)在更推薦一線(xiàn)直接使用三代藥。原因有兩個(gè)：第一，先用一代藥的患者，只有約一半后續(xù)能成功用上三代藥；第二，三代藥一線(xiàn)使用的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）約20個(gè)月，而一代藥約9-12個(gè)月。即使一代藥序貫三代藥，總生存期也并未顯著優(yōu)于一線(xiàn)直接用三代藥，而且后者讓所有攜帶敏感突變的患者都能第一時(shí)間從最有效的治療中獲益。所以，我們現(xiàn)在更多的給病人推薦的是三代藥物，直接上三代藥物。

菠蘿：您提到三代藥的PFS平均20個(gè)月，患者常會(huì)問(wèn)：這是否意味著我一年半后肯定就會(huì)耐藥？對(duì)于個(gè)體而言，這個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字意味著什么？

儲(chǔ)天晴教授：平均20個(gè)月是一個(gè)中位時(shí)間，意味著有一半患者超過(guò)20個(gè)月，另一半短于20個(gè)月。我的建議是，在正規(guī)醫(yī)院、靠譜醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極配合治療、做好不良反應(yīng)管理、定期規(guī)范監(jiān)測(cè)，那么您有很大機(jī)會(huì)成為超過(guò)20個(gè)月的那一部分人。治療依從性和全程管理非常重要。

菠蘿：不管是20個(gè)月，還是幾年，最終還是會(huì)耐藥。以前一代藥耐藥后，大家知道大概率50%可以用三代。現(xiàn)在如果直接用三代耐藥了，后面有些什么樣的方案或者選擇呢？

儲(chǔ)天晴教授：這就要談到三代耐藥的耐藥機(jī)制了。耐藥機(jī)制主要分幾大類(lèi)，一大類(lèi)靶點(diǎn)是EGFR突變，敵人就從EGFR這條路上面想去逃，但是因?yàn)槲覀兂园邢蛩帲幬锇阉滤懒耍ゲ涣耍敫鞣N辦法逃離這條路。一種情況是在EGFR上面開(kāi)個(gè)側(cè)門(mén)，出現(xiàn)二次突變，還是在EGFR這條路上。還有一種情況就是不走EGFR了，重新搞一條路出來(lái)，比如說(shuō)這條路變成c-MET路或者HER2的路，自己長(zhǎng)出一條支路來(lái)。還有一部分病人整體來(lái)看，他本來(lái)是腺癌，把癌換了一個(gè)馬甲，變成小細(xì)胞了，總的來(lái)說(shuō)敵人想盡辦法讓你管不住它，有些病人在這條路上開(kāi)了自己的側(cè)門(mén)，有的找了條側(cè)路，還有的包裝一下變成另外一個(gè)癌，各種各樣的辦法都有。當(dāng)然，還有一些病人至今也沒(méi)搞明白為什么耐藥。

但凡我大概知道了它是什么原因，就能想辦法解決問(wèn)題，如果在EGFR上面開(kāi)了一個(gè)側(cè)門(mén)，我知道這個(gè)靶點(diǎn)比如說(shuō)C797S，那我想辦法在這個(gè)點(diǎn)上再加一些藥能夠一起聯(lián)合做掉。如果開(kāi)了條側(cè)支，比如說(shuō)c-MET，我就把c-MET也堵死，把EGFR也堵死，兩個(gè)路一起堵死，能夠回到健康的狀態(tài)。如果包裝以后變成另外一個(gè)癌，但是被我發(fā)現(xiàn)了，我就拿出有針對(duì)性的武器給他用藥，找到耐藥機(jī)制，再堵死。

還有一些病人不知道為什么耐藥了，針對(duì)這部分病人我們找一些相對(duì)廣譜的治療方法，對(duì)于這批人進(jìn)行治療，現(xiàn)在我們?cè)谶@部分領(lǐng)域也有很多的藥物。比如說(shuō)用化療藥物加上抗血管生成藥物，這是傳統(tǒng)的。現(xiàn)在有新型藥物了，化療藥物加雙抗藥物的，甚至又用化療，又用抗血管，又用免疫，就是四類(lèi)藥物一起用。還有一些模式用升級(jí)版的化療藥，現(xiàn)在很時(shí)髦的抗體偶聯(lián)藥物，就是一個(gè)抗體，一個(gè)化療藥物分子，然后把它連起來(lái)，一起去殺敵人，這是升級(jí)版的化療藥物。現(xiàn)在有針對(duì)Trop-2靶點(diǎn)的ADC，針對(duì)HER2靶點(diǎn)的ADC藥物，甚至針對(duì)兩個(gè)靶點(diǎn)的ADC藥物，靶點(diǎn)越來(lái)越多，力量越來(lái)越強(qiáng)。

所以，雙抗、ADC藥物，包括傳統(tǒng)化療藥物都在這個(gè)領(lǐng)域去殺敵，耐藥以后先別著急，醫(yī)生先搞清楚什么原因。搞得清楚的有現(xiàn)有的武器，搞不清楚的也有很多新型治療方法，有很多新藥臨床研究可以參加。

菠蘿：有一個(gè)大家常問(wèn)的靶向藥間歇性用藥或者輪換的問(wèn)題。有的患者怕用著用著就耐藥了，所以選擇吃一段時(shí)間（比如三個(gè)月）就先停一會(huì)兒，你一般推薦患者一直吃到耐藥那一天，還是可以間歇或者輪換？

儲(chǔ)天晴教授：我不建議間歇性用藥，從科學(xué)性上面來(lái)講，我們需要維持血藥濃度，如果吃了以后徹底停掉，血藥濃度半衰期就下來(lái)了，是在挑釁這個(gè)腫瘤，你看我過(guò)幾天打你一下，但會(huì)讓敵人越來(lái)越聰明。所以，我們要把敵人壓死，壓得不夠死的話(huà)，它非常容易反彈。在停藥過(guò)程中，身體里的血藥濃度是持續(xù)下降的。如果敵人是個(gè)雜草的話(huà)，我們要不停的割草，敵人一直在長(zhǎng)的，要不及時(shí)割草，草長(zhǎng)得多了再去割，有時(shí)候就會(huì)來(lái)不及割了。

菠蘿：所以至少現(xiàn)在是沒(méi)有數(shù)據(jù)證明間歇用藥會(huì)比連續(xù)用藥更好。

儲(chǔ)天晴教授：說(shuō)句實(shí)話(huà)，我認(rèn)為靶向藥不適合間歇用藥，也許免疫治療還可以，因?yàn)槊庖咧委熓菣C(jī)制不一樣的治療方案，它是正反饋。先認(rèn)識(shí)抗原，信號(hào)傳給T細(xì)胞，跑到腫瘤里面殺敵，又釋放抗原，是不停的正反饋，到一定程度達(dá)到平臺(tái)期，我們叫做拖尾效應(yīng)，這個(gè)時(shí)候免疫治療間斷的時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，這倒是可以的，因?yàn)槊庖哂杏洃浖?xì)胞，它來(lái)我這個(gè)循環(huán)激發(fā)了，但是靶向治療不是這樣的機(jī)制。所以，靶向治療我不建議這樣吃。

菠蘿：您正好提到免疫藥物，因?yàn)楝F(xiàn)在PD-1是大家特別關(guān)注的，大家想干的事，這個(gè)靶向藥特別好，既然倆都很好，我干脆一起唄，打打免疫再用點(diǎn)靶向藥行不行？

儲(chǔ)天晴教授：您說(shuō)的這個(gè)問(wèn)題所有科學(xué)家都想到過(guò)，靶向藥很厲害，免疫治療也很厲害，那一起用唄，做過(guò)很多研究都失敗了。為什么呢？腫瘤如果是個(gè)EGFR或者ALK陽(yáng)性的，還沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的腫瘤的話(huà)，實(shí)際上它是免疫荒漠型的，它和免疫的微環(huán)境是有點(diǎn)相斥的，用免疫治療是不友好的。曾經(jīng)我們做過(guò)臨床研究，有很多病人試用這種方法，發(fā)現(xiàn)是增加毒性，不增加療效。但是靶向藥治療以后有可能用免疫治療，因?yàn)橐恢币种瓢┘?xì)胞以后，敵人一直在不停的反抗當(dāng)中，等到耐藥這一天，免疫微環(huán)境慢慢發(fā)生改變，這個(gè)時(shí)候活檢發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)也多了，PD-L1表達(dá)也高了，這個(gè)時(shí)候耐藥以后免疫治療，要比一開(kāi)始用好很多。

菠蘿：我們?cè)倭囊稽c(diǎn)免疫藥物，因?yàn)槊庖?/strong>PD-1大家都在用，不管是PD-1還是PD-1加化療，這個(gè)耐藥以后現(xiàn)在是什么思路呢？

儲(chǔ)天晴教授：克服免疫耐藥現(xiàn)在都還沒(méi)有一個(gè)官方的研究是成功的。雖然說(shuō)我們有各種各樣的文獻(xiàn)，說(shuō)某一個(gè)機(jī)制跟免疫耐藥有關(guān)系。但是，沒(méi)有找到針對(duì)這些靶點(diǎn)的藥物。另外這一個(gè)機(jī)制也不能代表所有的病人的免疫耐藥。因?yàn)槊庖邫C(jī)制非常復(fù)雜，牽扯的靶點(diǎn)也很多，信號(hào)通路也很多。

目前，還沒(méi)有一個(gè)普適性的方法來(lái)克服免疫耐藥，還有待于未來(lái)新型的藥物。比如說(shuō)未來(lái)的ADC藥物行不行？因?yàn)锳DC藥物現(xiàn)在只是化療藥物升級(jí)，但是未來(lái)ADC藥物可能能接兩個(gè)、三個(gè)單抗或者多抗的藥物，現(xiàn)在雙抗似乎不行，但是四抗、五抗呢？也許力量更強(qiáng)了就可以了呢？還有一大類(lèi)治療方法，就是大家可能不是太了解的細(xì)胞免疫治療，比如CAR-T細(xì)胞，腫瘤浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞（TIL）等等，它的機(jī)制是把身體里干活的、殺敵的T細(xì)胞拿出來(lái)，進(jìn)行培養(yǎng)加工好以后，甚至加上武器，再運(yùn)回身體里去殺敵。在血液腫瘤里面非常成功，但是在實(shí)體腫瘤里面，它剛剛起步。因?yàn)閷?shí)體腫瘤和血液腫瘤不一樣，血液因?yàn)榫褪且后w，腫瘤細(xì)胞在均質(zhì)環(huán)境里面，很均勻跑到全身去，比較容易殺敵，但腫瘤是實(shí)體的，實(shí)體腫瘤里面有很多的基質(zhì)纖維，各種各樣的拖累，就像一個(gè)網(wǎng)格一樣，T細(xì)胞就不能自由的動(dòng)來(lái)動(dòng)去去殺到靶點(diǎn)上去。另外這塊地方免疫細(xì)胞識(shí)別的腫瘤抗原也是不均質(zhì)的。還有PD-L1的高表達(dá)，這些也讓T細(xì)胞不干活。所以T細(xì)胞進(jìn)去以后很快就被耗竭掉，或者不能自由運(yùn)動(dòng)，達(dá)不到很好殺傷作用。

因此，實(shí)體瘤的CAR-T細(xì)胞治療現(xiàn)在還是比較難，但是已經(jīng)做很多臨床研究。我們上海胸科醫(yī)院在這方面非常前沿，我們是全上海第一家做肺癌細(xì)胞免疫治療的機(jī)構(gòu)。我們肺癌已經(jīng)立項(xiàng)九項(xiàng)，有兩個(gè)CAR-T細(xì)胞研究，還有三個(gè)腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞，包括我們核酸藥物，未來(lái)還會(huì)有更新的藥物，叫核素藥，通過(guò)靶點(diǎn)配比以后放射性的殺傷腫瘤，我們?cè)诩泳o建設(shè)核素病房，我們要保持先進(jìn)，選擇一些完全機(jī)制不同的最新的藥物，能夠克服免疫耐藥，希望這些機(jī)制完全不一樣的藥物能起一個(gè)顛覆作用，解決傳統(tǒng)藥物很難克服的免疫耐藥問(wèn)題。

菠蘿：除了EGFR和ALK，肺癌患者如果要做基因檢測(cè)，還有哪些基因是您推薦必須檢測(cè)的？

儲(chǔ)天晴教授：現(xiàn)在比以前多很多，因?yàn)橐郧暗臅r(shí)代這些靶點(diǎn)檢測(cè)出來(lái)也沒(méi)有藥，現(xiàn)在這些靶點(diǎn)檢測(cè)出來(lái)是有藥了。所以，就特別重要了，除了EGFR和ALK以外，有些很重要的，ROS1、RET、MET，甚至我們現(xiàn)在還做NTRK、HER2、KRAS，這些都是必檢測(cè)的，因?yàn)槁┑粢粋€(gè)，可能就漏掉非常重要的生存希望。

我舉兩個(gè)例子，我有兩個(gè)病人，都是很早的時(shí)代做的基因檢測(cè)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有用的突變。在我這邊治療了很多年以后，病入膏肓了，我也是很舍不得他們，我說(shuō)唯一的希望我給你再做一次基因檢測(cè)。在他們非常艱難的情況下，連去做穿刺都很困難的情況下硬去了，身體太差了，但是很遺憾我救回來(lái)一個(gè)，另外一個(gè)沒(méi)救回來(lái)。有一個(gè)阿姨，她檢測(cè)出來(lái)以后ROS1陽(yáng)性，這個(gè)病人后來(lái)死而復(fù)生了。但另一個(gè)病人在等基因報(bào)告出來(lái)之前就不行了，最后出來(lái)是ALK陽(yáng)性，我真的覺(jué)得特別可惜，因?yàn)樗?jīng)做過(guò)基因檢測(cè)，那會(huì)兒沒(méi)有發(fā)現(xiàn)ALK陽(yáng)性，可能是既往檢測(cè)手段的關(guān)系，現(xiàn)在檢測(cè)技術(shù)提高了。現(xiàn)在有很多的病人，如果我發(fā)現(xiàn)在很多年前做的基因檢測(cè)，我一定要給他再重新做一個(gè)基因檢測(cè)。

菠蘿：是不是尤其那些不抽煙的女性？

儲(chǔ)天晴教授：對(duì)的，還有不抽煙的男性一定要試一試，那些少見(jiàn)的靶點(diǎn)既往可能沒(méi)有覆蓋到。還有一個(gè)靶點(diǎn)就是我最近發(fā)現(xiàn)特別重要，就是c-MET的過(guò)表達(dá)，不一定是基因變化，而是蛋白層面過(guò)表達(dá)也非常重要。現(xiàn)在有很多耐藥病人，如果只是做一個(gè)MET擴(kuò)增的話(huà)發(fā)生的概率還是低的，因?yàn)檫@是基因?qū)用娴模腔◣装賶K錢(qián)就可以檢測(cè)c-MET蛋白是不是過(guò)表達(dá)，有很多很?chē)?yán)重耐藥的病人，短期內(nèi)發(fā)展非常快，我就跟下屬說(shuō)，趕快做一個(gè)c-MET，加做一個(gè)，我懷疑他c-MET過(guò)表達(dá)。已經(jīng)好幾次成功了，就是c-MET過(guò)表達(dá)3+水平，但是不一定擴(kuò)增，蛋白層面3+的過(guò)表達(dá)以后會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人進(jìn)展特別快，但給他用c-MET靶向藥也可能起死回生，有些地方的醫(yī)院可能想不到。有些檢測(cè)它簡(jiǎn)單也不貴的，但是可能救病人一命。

菠蘿：我真的是聽(tīng)到一些這種故事。確實(shí)，除了基因檢測(cè)，蛋白水平的檢測(cè)也是很重要的。另外，有些突變，比如ROS1，HER2比例很低，但最近也有新藥突破的，也包括EGFR罕見(jiàn)突變。以前有人跟我說(shuō)，為什么我的肺癌沒(méi)有發(fā)現(xiàn)基因突變，我說(shuō)其實(shí)并不是沒(méi)有突變，只是檢測(cè)的那幾個(gè)靶點(diǎn)沒(méi)有。現(xiàn)在值得檢測(cè)的靶點(diǎn)多了，真的是一年變一個(gè)，每年都有新藥上市，這個(gè)列表已經(jīng)越來(lái)越長(zhǎng)。

儲(chǔ)天晴教授：對(duì)，以前我們只是給腺癌病人做檢測(cè)，現(xiàn)在鱗癌病人耐藥以后找我的時(shí)候，我都會(huì)問(wèn)一下今年做了嗎？他說(shuō)我不是鱗癌嗎？鱗癌病人也可能出現(xiàn)這樣的靶點(diǎn)，如果我這里正好有免費(fèi)的臨床研究，我就可以救你了，所以你把這個(gè)報(bào)告再去找一找，可能就多個(gè)機(jī)會(huì)。包括小細(xì)胞肺癌現(xiàn)在也有很多新藥。

菠蘿：因?yàn)槟莾?nèi)科醫(yī)生，有很多肺癌的病人，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或者影像先去看外科，現(xiàn)在各個(gè)醫(yī)院都在討論多學(xué)科會(huì)診，尤其肺癌這么重要的疾病是先用藥、先手術(shù)還是先放療很復(fù)雜的，這件事是不是您會(huì)推薦患者還是要去一個(gè)有多學(xué)科會(huì)診的中心來(lái)做這樣的判斷？

儲(chǔ)天晴教授：特別是某一部分的肺癌患者，比如說(shuō)3期肺癌或者局限期小細(xì)胞肺癌，這些往往這種疾病需要多學(xué)科參與。遇到3期患者，是直接能夠手術(shù)還是通過(guò)新輔助治療，或者通過(guò)放療誘導(dǎo)？

菠蘿：先給大家介紹一下什么叫新輔助？

儲(chǔ)天晴教授：所謂新輔助就是在手術(shù)之前用的治療方案叫新輔助。以前我們3期病人去開(kāi)刀也很勉強(qiáng)，很多病人開(kāi)下來(lái)很多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，效果不好。通過(guò)新輔助治療以后，腫瘤可以變小，或者降期，這個(gè)時(shí)候再去手術(shù)，效果會(huì)更好，而且有可能把不能開(kāi)刀成為能開(kāi)刀。對(duì)應(yīng)的，手術(shù)后叫輔助治療。

以前我們是用化療來(lái)做新輔助的。100個(gè)人里面可能有5個(gè)病人通過(guò)化療以后，腫瘤里面沒(méi)有癌細(xì)胞了，這叫pCR率（完全病理緩解率），P就是病理學(xué)上的Pathological，C就是Complete完全沒(méi)有，R就是Response。現(xiàn)在用免疫+化療，三個(gè)療程左右，做完以后開(kāi)刀，開(kāi)下來(lái)以后可以有30%的病人切下來(lái)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有癌細(xì)胞，也就是把pCR率從5%提高到了30%。這些患者的預(yù)后好非常多。

菠蘿：提高了很多。所以這些患者都特別適合多學(xué)科會(huì)診。

儲(chǔ)天晴教授：對(duì)。現(xiàn)在我開(kāi)不了刀，你先去新輔助一下，新輔助完了再看一看，有的時(shí)候新輔助完了，這個(gè)病人還是不能手術(shù)，怎么辦呢？那放療還可以參與，類(lèi)似這樣的情況很多。因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題，胸科醫(yī)院特意建了整合病房，這個(gè)病房里收的病人就是3期肺癌這種需要多方合作的。這個(gè)病房里面病人的主治醫(yī)生不是一個(gè)，而是好多個(gè)，有放療科主任，有內(nèi)科主任，也有外科主任，我們有的時(shí)候是一起去查房的，對(duì)于這個(gè)病人來(lái)講，我們都是他的醫(yī)生。有的人這樣反而很緊張，說(shuō)是不是就沒(méi)一個(gè)人管我了？不是的，是更多的人管你。

菠蘿：有一個(gè)最近新的概念叫MRD（微小殘留病灶），這是一種通過(guò)血液檢測(cè)來(lái)判斷體內(nèi)有無(wú)腫瘤殘留的指標(biāo)。現(xiàn)在MRD在肺癌上的應(yīng)用到了什么階段？您會(huì)推薦患者使用嗎？

儲(chǔ)天晴教授：MRD，確實(shí)就是我們說(shuō)的微小殘留病灶。它指的是在患者經(jīng)過(guò)手術(shù)或其他治療后，我們?cè)噲D通過(guò)檢測(cè)血液里面的特定指標(biāo)來(lái)了解體內(nèi)是否還有殘存的、少量的癌細(xì)胞。

打個(gè)比方：假設(shè)你身體里最初的腫瘤像一個(gè)池塘里有很多”壞魚(yú)”（癌細(xì)胞）。手術(shù)相當(dāng)于把池塘里大部分壞魚(yú)撈走了，但可能還會(huì)剩下幾條，我們想知道到底還剩多少。理想的MRD檢測(cè)，應(yīng)該是直接看體內(nèi)殘留多少癌細(xì)胞，就像去“釣魚(yú)”，一條一條數(shù)清楚還剩幾條。但實(shí)際上，目前的技術(shù)是去捕捉這些魚(yú)發(fā)出的特定“信號(hào)”，也就是檢測(cè)血液中源自腫瘤的特定基因突變。

所以，它有一定的局限性。為了不漏掉任何一種”壞魚(yú)”，我們需要盡可能多地覆蓋所有可能”魚(yú)種”發(fā)出的信號(hào)，也就是檢測(cè)更多種類(lèi)的基因突變。從原理上講，如果我們能覆蓋所有相關(guān)的腫瘤突變，理論上就能反映體內(nèi)癌細(xì)胞的殘留情況。

但MRD技術(shù)上的挑戰(zhàn)很大，目前還沒(méi)有哪家公司的MRD檢測(cè)平臺(tái)被國(guó)家權(quán)威部門(mén)正式認(rèn)證為成熟、可靠的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。

也許有一天，某個(gè)非常可靠、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性很高的MRD檢測(cè)產(chǎn)品會(huì)通過(guò)嚴(yán)格的評(píng)估和認(rèn)證，正式用于臨床來(lái)幫助患者。但就現(xiàn)階段而言，它主要還是應(yīng)用于科學(xué)研究，為臨床決策提供參考信息，尚不作為常規(guī)的、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床推薦檢測(cè)項(xiàng)目。

菠蘿：您作為內(nèi)科醫(yī)生，剛?cè)胄袝r(shí)恐怕想不到，肺癌治療會(huì)發(fā)展到今天的局面。

儲(chǔ)天晴教授：剛?cè)胄袝r(shí)確實(shí)特別沒(méi)有成就感，日子也有些枯燥乏味。說(shuō)實(shí)話(huà)，如果是一個(gè)不求上進(jìn)的醫(yī)生，那種節(jié)奏反倒好過(guò)。病人來(lái)化療，住院，幾周后復(fù)查CT，效果不好也就那樣，然后換下一個(gè)病人。新藥很少，知識(shí)更新也很慢。但如果你是一個(gè)求上進(jìn)的人，就會(huì)感到煎熬。

但后面就發(fā)展很快了。我記得我晉升正高職稱(chēng)時(shí)，所在的呼吸科要考核哮喘、慢阻肺、肺癌等所有疾病的知識(shí)。我一位在另一家醫(yī)院呼吸科的同學(xué)，當(dāng)時(shí)打電話(huà)跟我訴苦，說(shuō)：”你們肺癌這些年的知識(shí)進(jìn)展，加起來(lái)比我需要掌握的所有其他呼吸疾病的進(jìn)展還要多得多！”這從一個(gè)側(cè)面反映出，肺癌內(nèi)科治療這些年的變化是多么巨大和迅速。

菠蘿：最后一個(gè)問(wèn)題作為結(jié)束，對(duì)剛剛診斷的患者或者家屬，覺(jué)得非常擔(dān)心的，您會(huì)給他們說(shuō)點(diǎn)什么呢？

儲(chǔ)天晴教授：剛診斷的時(shí)候真的特別焦慮，我特別理解。但是，首先肺癌并不是真的馬上就要命的一個(gè)疾病，我一般先讓他放寬心，這個(gè)病我們是有的治的。另外，下一步先搞清楚它是什么病，是不是癌，這是首先第一步。第二是什么癌，第三這個(gè)癌是什么樣的治療，第四步還要知道這個(gè)癌的范圍怎么樣，把這些問(wèn)題搞清楚以后，我們會(huì)給你一個(gè)很好的治療方案。另外，現(xiàn)在藥物手段特別多，不僅僅是藥物，還有局部治療手段，手術(shù)、放療都有。所以，很多的醫(yī)生都會(huì)為他想辦法。因此，我是覺(jué)得不用太焦慮，把你的煩惱交給一個(gè)靠譜的醫(yī)生，靠譜的醫(yī)院，我們一起共同來(lái)解決問(wèn)題比較重要。

如果有的患者還是不明白的，歡迎到我們的門(mén)診來(lái)進(jìn)行當(dāng)面的交流，或者我們胸科醫(yī)院還有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，都是可以交流的，希望所有患者朋友們能夠度過(guò)生命難關(guān)，能夠越走越遠(yuǎn)，我們最近一直在做肺癌患者的長(zhǎng)生存紀(jì)念活動(dòng)，名字叫時(shí)光的回禮，我相信時(shí)光會(huì)給你的付出回禮的，我們一起努力！

*本文旨在科普癌癥新藥背后的科學(xué)，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導(dǎo)，請(qǐng)前往正規(guī)醫(yī)院就診。