“十四五”健康保障新突破：看多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的國(guó)壽方案

在“十四五”規(guī)劃收官之年，恰逢建司76周年，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）始終秉持“守護(hù)人民健康”的初心使命，以服務(wù)“健康中國(guó)”、積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、助力鄉(xiāng)村振興等黨中央決策部署為引領(lǐng)，積極融入國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)大局，走出了一條具有國(guó)壽特色、符合行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)的多層次健康保障發(fā)展道路。

近年來，國(guó)家持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系頂層設(shè)計(jì)，推動(dòng)政策性健康保險(xiǎn)規(guī)范、創(chuàng)新、可持續(xù)發(fā)展。進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制與待遇標(biāo)準(zhǔn)，出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目目錄與管理規(guī)范，強(qiáng)調(diào)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠性與可持續(xù)性并重，推動(dòng)產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)優(yōu)化，更好地滿足人民群眾多樣化健康保障需求。此外，在基本醫(yī)保委托經(jīng)辦、職業(yè)傷害保障試點(diǎn)擴(kuò)面等方面，政策持續(xù)引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與公共服務(wù)。

在“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要指引下，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革不斷深化，為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保障體系建設(shè)創(chuàng)造了廣闊空間。“十四五”期間，中國(guó)人壽以政策性健康險(xiǎn)為抓手，積極履行金融央企責(zé)任，在大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、城市定型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多個(gè)領(lǐng)域取得顯著的成效，形成了全方位、多層次的健康保障服務(wù)體系。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的拓展和延伸，以醫(yī)保基金、財(cái)政補(bǔ)貼為主要籌資來源，針對(duì)群眾罹患大病醫(yī)保報(bào)銷之后的補(bǔ)充保障，是國(guó)家切實(shí)防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險(xiǎn)的重要制度安排。作為國(guó)家首批大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)之一，中國(guó)人壽自2012年起積極參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，構(gòu)建了覆蓋承保、理賠、醫(yī)療核查、風(fēng)險(xiǎn)控制等全流程的專業(yè)運(yùn)營(yíng)體系，組建了具備醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、信息等綜合背景的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，有力支撐大病保險(xiǎn)的高效運(yùn)營(yíng)，成為服務(wù)各地大病保險(xiǎn)的領(lǐng)軍力量。截至“十四五”期末，公司在辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目覆蓋全國(guó)廣大地區(qū)，累計(jì)服務(wù)人次持續(xù)增長(zhǎng)。通過“一站式”即時(shí)結(jié)算等服務(wù)模式，大幅減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)增強(qiáng)了人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。

在廣西，中國(guó)人壽承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目覆蓋全區(qū)14個(gè)地市，服務(wù)覆蓋超4000萬參保群眾。項(xiàng)目采用“政府主導(dǎo)+商業(yè)運(yùn)作”模式，實(shí)現(xiàn)高效理賠，并對(duì)困難群體實(shí)施傾斜政策，切實(shí)提升保障水平。中國(guó)人壽廣西分公司在該項(xiàng)目中創(chuàng)新服務(wù)模式，建立快速理賠通道，顯著提升理賠效率，得到當(dāng)?shù)卣蛥⒈Ｈ罕姷母叨日J(rèn)可。項(xiàng)目運(yùn)行以來，有效緩解了參保群眾的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，成為廣西多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)、健全社會(huì)保障體系的一項(xiàng)重要制度建設(shè)。中國(guó)人壽是國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的首批響應(yīng)者和實(shí)踐者。自2016年制度試點(diǎn)啟動(dòng)以來，持續(xù)深化政企合作，搭建規(guī)范化制度體系、健全標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、開發(fā)智能化全業(yè)務(wù)場(chǎng)景信息系統(tǒng)，加強(qiáng)組織體系建設(shè)、培育專業(yè)人才隊(duì)伍，為制度試點(diǎn)提供實(shí)踐支持。該公司打造了成都、廣州、天津等多個(gè)具有代表性的服務(wù)模式。這些項(xiàng)目在服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化、評(píng)估體系科學(xué)化、護(hù)理服務(wù)多元化等方面進(jìn)行積極探索，為建立符合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

圖：專業(yè)人員照護(hù)失能老人

在四川成都，中國(guó)人壽承辦的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、多元籌資的保障體系，創(chuàng)新“親情照護(hù)”模式，構(gòu)建“居家為主、機(jī)構(gòu)為輔”的服務(wù)體系，探索符合國(guó)情的“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、家庭參與”長(zhǎng)期護(hù)理保障路徑。該項(xiàng)目通過建立嚴(yán)格的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管機(jī)制，確保護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和效率，同時(shí)通過“親情照護(hù)”模式，既滿足了失能人員的護(hù)理需求，又促進(jìn)了家庭就業(yè)，實(shí)現(xiàn)了多贏效果。該項(xiàng)目已成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的標(biāo)桿項(xiàng)目，為其他地區(qū)提供了可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“惠民保”）作為基本醫(yī)保的有效補(bǔ)充，近年來快速發(fā)展。中國(guó)人壽積極響應(yīng)地方政府“一城一策”保障需求，參與承辦100余個(gè)“惠民保”項(xiàng)目，覆蓋人群廣泛。

中國(guó)人壽主承保的珠海“大愛無疆”、杭州“西湖益聯(lián)保”等項(xiàng)目，以低保費(fèi)、高保障、廣覆蓋為特點(diǎn)，有效彌補(bǔ)老年人、帶病人群等群體的保障缺口，探索納入創(chuàng)新藥械保障，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。這些項(xiàng)目在保障范圍、服務(wù)水平、可持續(xù)發(fā)展等方面不斷創(chuàng)新，成為連接基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的重要橋梁。該項(xiàng)業(yè)務(wù)在覆蓋人群、保障范圍、健管服務(wù)上成效顯著，在政府指導(dǎo)下通過專業(yè)化的設(shè)計(jì)、精細(xì)化的管理和高品質(zhì)的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。惠民保業(yè)務(wù)有效彌補(bǔ)了低收入、老年人、帶病人群等群體的保障缺口，并通過納入創(chuàng)新藥械保障，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。這些項(xiàng)目在保障范圍、服務(wù)水平、可持續(xù)發(fā)展等方面不斷創(chuàng)新，成為連接基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的重要橋梁。

在廣東珠海，“大愛無疆”項(xiàng)目自2019年實(shí)施以來，成為當(dāng)?shù)囟鄬哟吾t(yī)保體系的重要組成部分。項(xiàng)目創(chuàng)新推出“愛健康”行動(dòng)，推動(dòng)保障模式從“被動(dòng)賠付”向“主動(dòng)健康”轉(zhuǎn)變，為全國(guó)普惠保險(xiǎn)發(fā)展提供了有益借鑒。該項(xiàng)目在保障內(nèi)容上不斷創(chuàng)新，逐步擴(kuò)大保障范圍，將更多創(chuàng)新藥品和診療技術(shù)納入保障，同時(shí)通過健康管理服務(wù)，引導(dǎo)參保人形成健康生活方式，真正實(shí)現(xiàn)了“防賠結(jié)合”的創(chuàng)新實(shí)踐。

圖：媒體團(tuán)走進(jìn)珠海調(diào)研采訪“大愛無疆”項(xiàng)目

此外，中國(guó)人壽堅(jiān)持“不斷滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要”，主動(dòng)深化政企合作，延伸職工和居民基本醫(yī)療保障，推動(dòng)完善國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系。主動(dòng)對(duì)接鄉(xiāng)村振興及困難群眾保障需求，開發(fā)“國(guó)壽鄉(xiāng)村振興美好生活”專屬團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，為困難群眾等群體構(gòu)建了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的三重防護(hù)網(wǎng)。廣西天等縣創(chuàng)新實(shí)施“防貧四保”，形成以保健康、保就業(yè)、保產(chǎn)業(yè)、保底線為一體的綜合保障體系。該項(xiàng)目創(chuàng)新性地將健康保障與產(chǎn)業(yè)發(fā)展、就業(yè)幫扶相結(jié)合，建立了全方位的防返貧機(jī)制，不僅為困難群眾提供醫(yī)療保障，還通過產(chǎn)業(yè)扶持和就業(yè)幫助，增強(qiáng)其自我發(fā)展能力，實(shí)現(xiàn)了從“輸血”到“造血”的轉(zhuǎn)變，為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施提供了有益探索。

展望“十五五”，中國(guó)人壽將繼續(xù)堅(jiān)守“人民至上”理念，緊抓政策機(jī)遇，推動(dòng)政策性健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。重點(diǎn)在以下方面深化布局：

鞏固大病保險(xiǎn)基本盤。積極適應(yīng)政策調(diào)整，深化政府合作，優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，持續(xù)鞏固市場(chǎng)領(lǐng)先地位。通過精細(xì)化管理、技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)優(yōu)化，提升項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)質(zhì)量和效率，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。

升級(jí)發(fā)展城市醫(yī)療險(xiǎn)。落實(shí)監(jiān)管要求，優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，拓展保障范圍，促進(jìn)城市定制業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)政企合作，探索保障升級(jí)和服務(wù)創(chuàng)新，更好地滿足人民群眾多樣化健康保障需求。

加快發(fā)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。把握制度全面推開機(jī)遇，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，力爭(zhēng)在政策性長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)域保持行業(yè)領(lǐng)先。完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)新服務(wù)模式，為失能人員提供更優(yōu)質(zhì)、更便捷的護(hù)理服務(wù)。

全面發(fā)展委托經(jīng)辦。緊跟新業(yè)態(tài)職業(yè)傷害保障擴(kuò)大試點(diǎn)政策機(jī)遇和協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保現(xiàn)代化治理發(fā)展機(jī)遇，創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域，豐富經(jīng)辦服務(wù)種類，持續(xù)搶占發(fā)展先機(jī)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)健康保障委托管理業(yè)務(wù)地市層面全覆蓋，大力提升項(xiàng)目增長(zhǎng)與創(chuàng)費(fèi)能力。

創(chuàng)新開拓新領(lǐng)域。持續(xù)關(guān)注新市場(chǎng)、新領(lǐng)域的政策動(dòng)態(tài)，有效對(duì)接政府政策和市場(chǎng)需求，積極研究探索與基本醫(yī)保有效銜接的新型政商融合型健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積極推動(dòng)加快商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)和試點(diǎn)落地。

“十四五”期間，中國(guó)人壽始終堅(jiān)持“以人民為中心”的發(fā)展思想，把握政策性健康保險(xiǎn)發(fā)展新機(jī)遇，創(chuàng)新服務(wù)模式，提升服務(wù)能力，在服務(wù)新時(shí)代“健康中國(guó)”建設(shè)中展現(xiàn)了國(guó)有金融企業(yè)的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。面向未來，該公司將繼續(xù)踐行金融為民理念，深化政企協(xié)同，切實(shí)做好金融“五篇大文章”，為推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系、守護(hù)人民健康貢獻(xiàn)更多國(guó)壽智慧與力量，在中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)中譜寫保險(xiǎn)服務(wù)民生保障的新篇章。