一個精神科醫(yī)生的12000天

　　記者/楊寶璐

　　編輯/宋建華

　　姜濤醫(yī)生

　　每到春天，姜濤就迎來了他工作最忙的時段。由于春季是精神類疾病高發(fā)的階段，平時穩(wěn)定的病人總在這時情緒波動，新發(fā)的病人也常在這時出現(xiàn)明顯癥狀，他的病人要比平時多15%到20%。

　　這是一個不容小覷的數(shù)字：據(jù)《中國國民心理健康發(fā)展報告(2024)》披露，我國精神障礙人群規(guī)模已達2.8億，占總?cè)丝诘?0%。2024年，累計精神科門診達2.4億人，其中重性精神病患者達到6000萬人。

　　伴隨著精神類疾病的逐漸被看見，“精神病=瘋子”的污名化正在逐漸消失，但在互聯(lián)網(wǎng)語境下，新的污名化又以另一種形式出現(xiàn)，“抑郁癥”成了一言不合就為自己找借口的“玉玉癥”；對照網(wǎng)上癥狀，就可以今日鑒定自己是ADHD，明日評價別人為NPD……

　　在精神科當了33年臨床醫(yī)生后，姜濤始終記得多年前的那個凌晨，他在聯(lián)系搶救了兩位自殺未遂的青少年后，站在住院部走廊，看著窗外清潔工開始清掃街道，突然意識到，原來人們每天都在清掃垃圾，卻對那些在心里腐爛的精神痛苦視而不見。那時他就決定，一定要把自己經(jīng)手的案例記錄下來。

　　精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥、雙相情感障礙……在《安定此心》這本書里，他在從醫(yī)33年的診療案例中進行選擇，挑選出最具有代表性的案例，一方面，他希望這些案例能為年輕的精神科醫(yī)生們提供參考，另一方面，他希望大眾也能從中窺見不同精神病患者的表現(xiàn)，正視他們，放下成見，并能對照自身可能出現(xiàn)的狀況及時就醫(yī)。

　　以下是他的自述。

　　同樣是自殺，但病人不一樣

　　1993年，我從哈爾濱醫(yī)科大學畢業(yè)后，被分配到北京安定醫(yī)院。在20世紀90年代，大家對精神科敬而遠之，各地的精神專科醫(yī)院還被稱為“瘋?cè)嗽骸保瑢ψ≡夯颊叩闹委煷蠖嘁怨芾怼⒖醋o為主，所以被分配到安定醫(yī)院后，我的落差也很大。當時我留下，純屬賠不起違約金——分配時簽了五年合同，提前走人的話每年要賠償三千元，五年就是一萬五，而當時我的工資每月才三百多元。

　　而后來我留在這個行業(yè)，并且一干30多年，還是因為它帶給我的獲得感。有時候接手一些從基層醫(yī)院或其他小城市醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病人，他們的診斷時常不夠準確，這時候，如果我能從癥狀中找到最重要的線索，讓病人從那種老也治不好、家人也絕望了的狀態(tài)中獲得一點希望，然后經(jīng)過治療，病人真的好轉(zhuǎn)，這讓我覺得自己的工作很有價值。

　　其實在精神科當醫(yī)生，也難也不難。不難是因為精神科總共就那幾種疾病，醫(yī)生根據(jù)病人的表現(xiàn)診斷，基本不會有太大的失誤，難是指書本講的和臨床實際表現(xiàn)并不完全一樣，類似的癥狀在不同的病人身上，可能有不同的意義，很容易判斷錯。

　　比如說，同樣是自殺，有的是因為抑郁，有的是精神分裂癥。思維障礙是判斷精神分裂癥和抑郁癥之間一個核心的鑒別點，抑郁癥的病人，一般來說他們的思維邏輯沒有問題，但精神分裂癥患者的突出問題是思維邏輯有問題，所以抑郁癥患者的情緒特別低，思維也緩慢，而且會有自責的想法，比如說他們覺得“自己沒用就該死”，或者覺得別人可能暗示讓他去自殺；但精神分裂癥患者的思維障礙非常明顯且嚴重，他們可能會覺得水里有毒，就不應(yīng)該喝，然后他們就不吃不喝，把自己渴餓到瀕死邊緣，這叫思維障礙。因此看上去似乎病人表現(xiàn)一樣都是想自殺，而且該病人也被多次診斷為抑郁，實際上他可能是個邏輯有問題的分裂癥病人。

　　20世紀90年代，雙相情感障礙叫作“躁狂抑郁性精神病”，那時候我們比較年輕，就覺得給病人診斷為“躁狂抑郁性精神病”，似乎聽上去要比“精神分裂癥”好聽一些，結(jié)局也會好一些。那時候大家所說的“瘋子”主要指精神分裂癥，這個病一般被認定難以康復(fù)，病人會喪失社會功能，當病人被診斷為精神分裂癥時，就好像這個人被判定了“社會性死刑”一樣。

　　我曾經(jīng)的一個病人吳莉，當時就在外地的精神專科醫(yī)院診斷為精神分裂癥。她有幻聽、被害妄想的癥狀，這都是精神分裂癥的典型癥狀。但我在病房跟她聊天時，發(fā)現(xiàn)了一些異常。我發(fā)現(xiàn)她只要不在發(fā)病期，聊起當時的新聞、當時流行的東西，她有很多見解，并且邏輯清晰，語言完整。要知道，精神分裂癥病人一般來說情感是不協(xié)調(diào)的，共情能力很差，對外界沒有這么深刻的感知，但跟吳莉交流中，我發(fā)現(xiàn)了她是有溫度的，她會對父母愧疚心疼，只是她清醒的模式不太穩(wěn)定，像時斷時續(xù)的網(wǎng)絡(luò)信號。

　　幻聽、妄想的癥狀，也有可能源自完全不同的病理基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)了這個細微的差別之后，我進一步了解了吳莉的成長經(jīng)歷。她家的經(jīng)濟狀況比較差，父母下崗之后，父親在勞務(wù)市場接活兒，母親去早餐店、工地打工，吳莉考上大學時，趕上了家里最困難的時期，她很懂事要強，一進大學就開始勤工儉學，但在她體諒和懂事的反面，則是精神緊繃著，像一根被拉伸到極限的橡皮筋，到大二時，這根皮筋崩斷了。

　　后來我又觀察了吳莉，覺得她更可能是雙相障礙伴精神病性狀的躁狂發(fā)作。于是就向上級醫(yī)生匯報，希望能給她調(diào)整治療方案。但那時候，我們很少推翻“精神分裂癥”這個最保守安全的診斷，這意味著對其他醫(yī)生診斷的否定，并且推翻診斷。最后我軟磨硬泡了一個多禮拜，上級醫(yī)生終于松了口，讓給吳莉小劑量地用了抗抑郁藥，她的狀況真的有所好轉(zhuǎn)，幻聽、妄想消失了，精力、體力也恢復(fù)得很好。后來她出院后，回學校繼續(xù)上學，甚至還拿了獎學金。但如果說吳莉當時被判定為精神分裂癥，很有可能就沒法回到學校了，周圍的人也會歧視她。

　　《安定此心》一書

　　從“口袋病”到更精準治療

　　早期雙相情感障礙確實經(jīng)常被誤診為精神分裂，精神分裂癥就像一個“口袋病”，所有看不明白的都診斷為精神分裂癥。但這個診斷結(jié)果對于病人和家屬來講非常沉重，他們就相當于背上了“精神病”的帽子，而對于社會來講，不論這些病人是不是真是精神分裂癥患者，都會被歸于失能人群，一個精神分裂癥患者可能需要兩個健康人去養(yǎng)著他，因為他們工作不了。

　　實際上，雙相情感障礙主要需要心境穩(wěn)定劑治療，如果治療效果好，不復(fù)發(fā)可以完全停藥，但是分裂癥基本就不可能停藥；雙相障礙病患在穩(wěn)定時可以完全恢復(fù)正常工作與生活，但精神分裂癥患者沒有辦法恢復(fù)正常工作和生活，他們的社會功能以及家庭功能基本不可能完全恢復(fù)。

　　2001年，我們國家的CCMD-3（《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》）向國際的ICD-10(世界衛(wèi)生組織制定的國際統(tǒng)一疾病分類標準，全稱《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》)靠攏，就精神科而言，主要是疾病類型的分類和診斷標準，進一步跟當時世界的標準統(tǒng)一。

　　中國的CCMD-2也非常好，它納入了一些和落后的民俗傳統(tǒng)有關(guān)的精神疾病，比如練氣功、“跳大神”所導(dǎo)致的精神障礙等。這些病癥在ICD中根本就沒有特別貼切的診斷。當時我們把其歸類為“癔病”，比如癔病性的人格附體、多重人格轉(zhuǎn)換等。

　　現(xiàn)在已經(jīng)沒有“癔病”這個詞了。歸到ICD-10里統(tǒng)一稱之為分離轉(zhuǎn)換障礙。統(tǒng)一標準了以后，治療就走向了規(guī)范化，每一類疾病都有相應(yīng)的治療指南，不像過去有些病癥完全是經(jīng)驗診療，比如針灸等療法在這些病癥中現(xiàn)在就不提倡。

　　這次接軌是讓精神疾病的診斷和治療更加規(guī)范化。采用ICD-10標準以后，我們國家也開始更規(guī)范使用“雙相情感障礙”這種說法，新的診斷標準對于精神分裂癥有著嚴格的診斷標準，所以精神分裂癥現(xiàn)在也不再屬于“口袋病”了。

　　不同心理健康狀況有不想上學想法的比例分布

　　每個病例都有“社會的影子”

　　從心理健康到亞心理健康，到心理障礙，最后到精神疾病，是一個逐漸發(fā)展的過程。心理疾病和精神疾病之間有交集，但也有明確的界限。比如說輕中度抑郁焦慮的人，可能是心理問題，但如果心理問題解決不了，他們就可能進入抑郁、焦慮狀態(tài)，而等到抑郁癥、焦慮癥的地步，他們的大腦神經(jīng)遞質(zhì)或大腦的回路一定已經(jīng)出現(xiàn)問題了，進而表現(xiàn)出比較嚴重的精神行為。

　　寫進書里的病例，幾乎每一例背后都有社會結(jié)構(gòu)的影子。精神疾病從來不只是大腦化學物質(zhì)的失衡，更是時代打在個體身上的烙印。這幾年，跟情緒相關(guān)的這些疾病的確是在增多，包括焦慮、抑郁、雙相強迫軀體化、睡眠障礙等等。其中社會性原因很多，社會更發(fā)達了，自然就會帶來更激烈的競爭和更高的要求，生活節(jié)奏增快、信息爆炸、資源分配差異等現(xiàn)實，都會導(dǎo)致人們產(chǎn)生心理問題。

　　現(xiàn)在還有很多人都說自己有抑郁癥，還有人說自己是ADHD什么的。這不是“時髦病”，我覺得不論說自己有抑郁癥也好，ADHD也罷，有自嘲的成分，實際上他們還是覺得不舒服，內(nèi)心很痛苦，這是一種求助和求救的方式，他們想通過這些方式來獲得一些寬慰和回饋，獲得幫助。

　　舉個例子，我印象中，我是從2012、2013年起開始接觸到學生沒法上學的病例，那時候每月能遇上四五個這樣的病例。之前我在門診真沒有遇到這么多沒法上學的孩子。那時候，這種癥狀叫作“學校恐怖癥”，孩子在家都挺好，一到學校就焦慮、渾身疼，有的甚至發(fā)燒、嘔吐、拉肚子，必須得回家，一到家就什么事都沒有了。

　　當時針對這種癥狀，是按照抑郁焦慮處理的，“學校恐懼癥”嘛，各種恐懼癥都是焦慮的表現(xiàn)。這些癥狀在2022年之后更嚴重了，“不想上學綜合征”井噴式地增長，現(xiàn)在每個月我有12次門診，每次門診都能遇到一兩個這樣的病例。年齡段上，以前遇到的病例多是在十五六歲，現(xiàn)在年齡下降到十一二歲就開始了。2012年那會兒，孩子沒法上學，單純就是不舒服，劃手的都很少，但現(xiàn)在劃傷自己的特別多，自殘、自傷的更多了，攻擊性更強了。

　　很多人認為這是因為現(xiàn)在學習的壓力太大，實際上不光是學習，還有人際交往的因素。有些孩子可能性格上有些缺陷，比如特別社交恐懼、自信心不足，或者有些討好性人格等，他們找不到很好的平衡方式去跟老師和同學相處，讓他去討好別人他不甘心，被別人孤立后又只會冷處理，他又害怕，在社會生活中經(jīng)常被冷落或欺負，就會經(jīng)常性地處于應(yīng)激狀態(tài)。當他們的心理障礙達到一定程度，必然產(chǎn)生一些精神上的損害。

　　這跟家長有很大關(guān)系。接診過程中我遇到很多此類案例，有家長老覺得孩子特別脆弱，怕孩子受傷害，這是不對的。“愛”本身不分正確和錯誤，而是適合不適合，在孩子成長發(fā)育過程中，他所應(yīng)該需要的和家長給的不成比例，就會出問題。控制過多、過度保護，這都屬于錯位的愛，家長認為愛就是提供豐富的物質(zhì)條件，但在提供條件的時候，其實也對孩子無限提出要求。

　　我見過很多孩子在急診室里搶救，全家痛哭流涕地保證，再也不逼你了。我相信，當救護車拉著他們的孩子呼嘯疾馳時，他們的腦袋里想的一定不會是“影響不影響高考”，但僥幸心理總讓人好了傷疤忘了疼，等孩子能下床了，原來的要求又卷土重來。

　　最初面對這樣的家長，我總?cè)滩蛔∠胍|(zhì)問，但我發(fā)現(xiàn)這讓許多父母更加抗拒帶孩子來看病。后來我漸漸明白，家長需要的不是道德審判，而是一把能同時打開多重鎖的鑰匙。既要解開孩子的束縛，也要釋放自己的恐懼和焦慮。再碰上這樣的青少年案例，我就會跟父母做溝通，在給孩子開出診療方法和調(diào)整方式的同時，一般建議他們做家庭治療。

　　有人會覺得，那么漫長的人生里，有無數(shù)個情感瞬間，高低起伏的，開心的不開心的，憤怒的瞬間，那作為家長和照顧者，在某個瞬間情緒爆發(fā)，過激了失控了，會對被照顧者的心理和精神狀態(tài)產(chǎn)生影響嗎？從醫(yī)學角度來看其實不會有特別大，人其實并沒有那么脆弱，在成長過程中，人會不停地進行自我修復(fù)，在適應(yīng)社會的過程中不斷調(diào)整自己。這都是成長中必然要走過的，所以要讓孩子多接觸外界，只有不斷接觸外界，才能提高孩子的心理韌性。

　　北京安定醫(yī)院醫(yī)生去南寧馬山縣進行巡回醫(yī)療工作

　　帶病生存，而不是只能戰(zhàn)勝它

　　很多患者出院以后，會陷入住院－復(fù)發(fā)－再住院的狀態(tài)中，這是因為他們的康復(fù)體系遲遲沒有建立起來。剛康復(fù)的病人，直接回到跟以前一樣的學習或工作環(huán)境中，是根本適應(yīng)不了的，必須有一個循序漸進的過程，很多孩子一回到學校就又崩潰了，很多成年病人一回到原單位中也崩潰了，因為他們適應(yīng)不了那種快節(jié)奏。所以他們出院后，有的就回不到學校、回不到單位，也回不到社會，只能困在家里。而在家里，他們對父母的服從比較差，很快就不好好吃藥、作息不規(guī)律、嗜好煙酒，用不了多久又得再回醫(yī)院來。

　　而等他們再回到醫(yī)院，情況往往會更加嚴重，從癥狀上講，疾病的嚴重程度越來越高，康復(fù)的時間也延長了，殘留癥狀越來越多。這種反復(fù)的情況，對于病人和家屬的信心有很大打擊。病人會越來越脫離人群脫離社會，家庭的負擔也就越來越重。家屬的信心下降，疲于應(yīng)對，有時候甚至會放棄治療，讓病人長期住院，甚至就不管了，任其自生自滅。

　　如果有一個機構(gòu)能協(xié)助他們康復(fù)，那么病人就能遵循比較嚴格的作息要求，戒掉不良嗜好，還能在集體生活中做手工、座談、做游戲等等，這是一種社會化的約束，即使不工作不學習，對他們而言也有約束力。但這個體系的建立，需要心理醫(yī)生、社區(qū)工作者、志愿者一起來完成。

　　這種康復(fù)體系在大城市建立的比較好。在北京，像我們醫(yī)院很多專業(yè)醫(yī)生每年都會下社區(qū)去做培訓，基層社區(qū)醫(yī)院每年可能要接受四五輪培訓。每個上報的病人都有專門的社區(qū)醫(yī)生負責定期去家訪、做評估，社區(qū)還會組織出院的病人們到社區(qū)工作站參加活動，鼓勵他們重新進入社會。但在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，可能做這些就有困難。

　　農(nóng)村的精神病發(fā)病率其實是比較高的，我記得我下鄉(xiāng)時做過大概的統(tǒng)計，每個村都得有十來個病人，當然，這十來個是指所有的精神類疾病加起來的總數(shù)。這些病人會有專門的精防醫(yī)生進行管理。一個精防醫(yī)生可能要管三四個村的病人，他們是很忙的。

　　最近的20年，我們對患者的社會功能要求越來越高，醫(yī)生也更關(guān)注病人的社會功能康復(fù)。不能說病治好了，但因為吃藥吃太多，導(dǎo)致病人正常的社會功能都被剝奪了，那就沒有什么意義。這就給醫(yī)生提出了更高的要求，在進行治療時，盡量選用新型的療法和藥物，兼顧副作用和病人整體功能的恢復(fù)。

　　其實從2000年起，就開始提倡“帶病生存”這個概念了。病人要提高功能、回歸社會，只有這樣才能讓他提高生活質(zhì)量，減輕社會和家庭的負擔。所以哪怕他還有癥狀，但能上班能工作就可以，帶病生存總比他待在家里無所事事要好。

　　現(xiàn)在，精神疾病是一個很普通的現(xiàn)象，并不是說得了精神病就完了，或者得了精神病是一件多恥辱的事。無論是抑郁癥還是焦慮癥，甚至是比較重的病癥，比如雙相情感障礙，只要積極參與治療，都可以治好或部分緩解，不必談虎色變。如果有人正在經(jīng)受痛苦，我想說的是，不要為生病道歉，骨折的人是不會拒絕石膏的，要尋求專業(yè)的干預(yù)，承認需要幫助的勇氣，遠比假裝堅強更珍貴。還要學會釋放，釋放自己才能回歸社會，回歸到正常狀態(tài)。我們需要調(diào)整對康復(fù)的期待，學著與疾病共存，而不是只能戰(zhàn)勝它。

　　（文中部分內(nèi)容整理自《安定此心》一書）

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