【既往癥拒賠】澤良保險拒賠律師以"癥狀≠疾病"精準抗辯成功理賠

醫療險"既往癥免責"條款是保險理賠的高頻爭議點。客戶投保前體檢發現異常，但未進一步診療，投保后確診相關疾病，保險公司便以"既往癥"為由拒賠。此類案件的關鍵在于：體檢異常是否等于既往癥？

一、案情：18萬醫療費用遭拒，保險公司稱"甲狀腺結節屬既往癥"

2022年，陳女士（化名）投保某百萬醫療險，保額300萬元。投保前一年，陳女士在單位體檢中檢出"甲狀腺結節（TI-RADS 2級）"，體檢建議定期隨訪，未建議進一步治療。陳女士認為結節為良性且無明顯不適，未進行專科診療。

·2023年11月，陳女士因頸部不適就診，經穿刺活檢確診為"甲狀腺乳頭狀癌"，隨后行甲狀腺全切手術，產生醫療費用約18萬元。

·陳女士向保險公司申請理賠后，保險公司以"投保前已存在甲狀腺結節，屬于既往癥，且與后續甲狀腺癌存在因果關系"為由拒賠。

二、破局策略：醫學與法律雙維度，精準界定"既往癥"

澤良律所接受委托后，組建了保險法與醫學背景的雙專業團隊，制定了系統的抗辯策略。

1.策略一：癥狀與疾病不能等同

·澤良律師指出，"既往癥"是指投保前已經確診的疾病。甲狀腺結節是一種影像學表現，而非疾病診斷——2級結節絕大多數為良性，惡變概率極低，醫學上并不等同于甲狀腺癌。將"結節"直接等同于"癌癥既往癥"，是對醫學概念的法律誤讀。

2.策略二：因果關系的專業論證

·澤良團隊委托醫學專家指出，甲狀腺結節與甲狀腺癌之間不存在必然因果關系。研究表明，約90%的甲狀腺結節為良性，僅少數會惡變。將偶然發現的良性結節認定為癌癥的既往癥，缺乏醫學依據。

3.策略三：合理期待原則與條款解釋

·澤良律師援引保險法的"合理期待原則"，指出普通投保人無法從"結節"這一體檢異常預見"癌癥"的發生。若將一切體檢異常均解釋為既往癥，將實質架空醫療險的保障功能，有違保險合同的締約目的。

三、勝訴結果：18萬元醫療費全額賠付

經澤良律師專業代理與據理力爭，保險公司認可了我方觀點，18萬元醫療費用全額賠付，陳女士的后續治療費用也納入了正常保障范圍。

體檢異常≠既往癥。當體檢報告中的"小毛病"遭遇大病侵襲，保險理賠不應被輕易否定。澤良保險法團隊善于穿透醫學表象，為客戶厘清癥狀與疾病的界限，捍衛每一份醫療險的保障價值。