【理賠實錄】百萬醫(yī)療險什么情況能賠？什么情況下不賠？——第890期

投保不是結(jié)束，只是服務(wù)的開始

理賠簡報

太平洋e享無憂

投保時間：2023年02月10日

出險時間：2026年03月01日

報案時間：2026年03月31日

賠款到賬：2026年03月31日

繳納保費：1428元

理賠金額：9909.38元

理賠詳情

? 2023.02.10 投保

2023年2月中旬，莊女士通過保瓶兒，給自己投保了一份太平洋e享無憂。

年交保費1428元。后續(xù)一直正常續(xù)保。

? 2026.03.01 出險

3月1號，莊女士突發(fā)心悸、感覺胸悶不適持續(xù)近2小時。

于是立馬入院檢查，心臟超聲檢查報告顯示為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，以及室上性心動過速，并伴有心律失常。

住院期間，莊女士進行了室上速射頻消融術(shù)的手術(shù)，并于3天后出院。

等拿到全部的住院資料后，莊女士的規(guī)劃師迅速跟理賠老師、以及莊女士拉了一個三人群聊。

問明情況后，理賠老師及時交代了王女士需要搜集的理賠材料、提交渠道等。

? 2026.03.31 提交材料

3月31號當天，莊女士就把所需的理賠材料，交由了保瓶兒的理賠老師審核。

審核完畢，確認沒問題后，理賠老師協(xié)助莊女士正常提交了。

? 2025.03.31 理賠到賬

當天下午，莊女士就順利收到了理賠款9909.38元。

理賠明細如下：

給付金額9909.38元

=(賬單金額47639.52-醫(yī)保支付31656.24）+（賬單金額9168.16-社保支付5242.06）-免賠額10000元

理賠現(xiàn)場

案例來自保瓶兒團隊，禁止盜用

本次案例的理賠非常順利，在理賠老師的協(xié)助下，莊女士上午上傳完材料，下午就拿到了理賠款，非常順利。

但是，有一些小細節(jié)，我還是想跟大家再強調(diào)一下。

比方說，百萬醫(yī)療險到底什么情況下能賠？什么情況下不賠？

熟悉百萬醫(yī)療險的朋友都知道，百萬醫(yī)療險是不限病種和治療手段的。

只要你住院了，或者進行了特殊門診，只要你總的醫(yī)療費，包括手術(shù)費、檢查費、住院費、住院前后門急診費等等必要開支，超過免賠額1萬元的部分，都能全額報銷。

但是，可能有人又要問了，那為什么時常還會看到拒賠案例，或者雖然賠了，但是中間有一些扣除項目沒有賠付？

結(jié)合保險條款本身、以及我們過往的理賠經(jīng)歷，主要有五種情況：

1. 健康情況未如實告知。

如果在投保時未如實告知健康狀況，如隱瞞高血壓、結(jié)節(jié)等，出險時可能面臨糾紛，嚴重的甚至會導致拒賠。

2. 等待期內(nèi)出險。

百萬醫(yī)療險都設(shè)有等待期，通常為90天或180天，如果在此期間內(nèi)出險，通常是不予賠付的。

3. 免責條款內(nèi)的情況。

包括違法犯罪、高風險運動、特殊疾病約定（如既往癥、遺傳性疾病、先天性疾病等）、非必需治療（如整容整形、牙齒保健、視力矯正等）。

4. 未在指定醫(yī)院就醫(yī)。

多數(shù)百萬醫(yī)療險要求在二級及以上公立醫(yī)院就醫(yī)，比方說你去了私立醫(yī)院或者公立醫(yī)院的國際部或者特需部，那么大概率不予賠付。

5. 未達到免賠額。

百萬醫(yī)療險都會設(shè)有免賠額，通常為1萬元。

比方說孩子只是肺炎住院了幾天，醫(yī)療費一共就花了幾百塊錢，通常也是不予賠付的。

聽起來可能有些復雜，但是，其一，這關(guān)乎到我們的理賠，大家還是盡量慎重。

其二，如果你擔心忘了哪點，我跟大家承諾，只要是在我們這邊配置的保險，而且及時聯(lián)系了我們。

我們團隊專業(yè)的理賠老師都會全程協(xié)助你，告知你注意事項、需要的理賠材料、提交理賠資料的渠道、幫你審核資料，并在理賠完成時幫你把關(guān)，確保理賠的金額準確無誤的。