一份“不典型”的ST段抬高，背后隱藏著什么？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

臨床心電圖解讀寶典

撰文：MSHK

一位54歲女性，既往體健，因持續胸痛4小時急診入院。查體：心率74次/分，血壓90/60mmHg。高敏肌鈣蛋白I顯著升高至3.2639ng/mL（正常參考范圍0.0000-0.0156ng/mL）。接診醫生立即為患者安排了心電圖。這份心電圖并未顯示典型的相鄰導聯ST段抬高，但它是否意味著可以排除急性冠脈閉塞？請您先閱圖思考，答案將在下文揭曉。

剝絲抽繭：一份心電圖如何“指認”高危閉塞性心梗

入院時心電圖顯示竇性心律，aVL及V2導聯ST段抬高，伴病理性Q波；II、III、aVF及V4-V6導聯ST段壓低（圖1）。

圖1 入院心電圖

按照第四版心肌梗死通用定義，急性ST段抬高型心肌梗死通常要求在至少兩個相鄰導聯出現ST段抬高。然而，本例僅aVL和V2導聯抬高——它們并非解剖學上的相鄰導聯。那么，這是否意味著患者不符合急診再灌注治療的指征？

答案是否定的。近年來的心電圖研究揭示了兩項重要概念，幫助我們識別這類“不典型”閉塞性心梗。第一是反向Aslanger模式。Aslanger等曾描述了下壁心梗合并彌漫性心內膜下缺血時，ST向量右移，導致僅在III導聯出現孤立性ST段抬高；而反向Aslanger模式則對應高側壁心梗合并彌漫性心內膜下缺血，平均ST向量向上偏移，僅投射到aVL導聯的正極，因此僅在aVL導聯出現ST段抬高，而相鄰的I導聯ST段卻呈等電位線。第二是Littmann連續性原則。Littmann指出，胸前導聯V1-V3不僅反映水平面電活動，同時也具備額面分量，與肢體導聯aVR、aVL、aVF存在電連續性。具體而言，V2導聯與aVL導聯電軸方向相近（約-30°），兩者在電學上是連續的。因此，當aVL和V2同時出現ST段抬高時，高度提示高側壁心肌缺血。

結合上述原理，本例患者被診斷為高側壁高危閉塞性心肌梗死。醫生立即給予雙聯抗血小板治療并緊急啟動冠脈造影。造影結果（圖2）顯示：左前降支開口70%狹窄，左前降支近段100%完全閉塞，左回旋支遠段70%狹窄，右冠狀動脈近段40%狹窄。隨后成功對閉塞的左前降支近段病變實施了經皮冠狀動脈介入治療。術后4.5小時復查心電圖（圖3）顯示，V2、V3及aVL導聯出現病理性Q波，原先V2和aVL導聯的ST段抬高已回落至等電位線，符合前壁-高側壁心肌梗死的演變過程。患者住院及隨訪期間無癥狀。

圖2 冠脈造影（左前降支近段完全閉塞）

圖3 復查心電圖（ST段回落，出現病理性Q波）

臨床啟示：當心電圖不“典型”時，如何避免漏診？

急性冠脈閉塞并非總是表現為傳統意義上的相鄰導聯ST段抬高。反向Aslanger模式與Littmann連續性原則的聯合應用，能夠幫助我們識別那些僅表現為孤立性aVL導聯ST段抬高（尤其合并V2導聯同步抬高）的高側壁心梗。這類患者往往存在左前降支近段或第一對角支的急性閉塞，病情兇險，需要立即再灌注治療。因此，在急診解讀心電圖時，切勿因“不符合典型STEMI標準”而延誤血運重建時機。掌握這些進階心電圖模式，是心內科醫生避免漏診、改善患者預后的關鍵能力。

小結

本文通過一例54歲女性急性胸痛病例，展示了反向Aslanger模式聯合Littmann連續性在心電圖診斷中的價值。患者aVL及V2導聯ST段抬高，不符合傳統相鄰導聯標準，但實為高側壁閉塞性心梗，冠脈造影證實左前降支近段完全閉塞。及時識別這一不典型心電圖模式，有助于早期再灌注治療，改善臨床結局。

參考文獻：

[1]Chang Q, Li C, Xu Z. An Atypical Presentation of an Occlusion Myocardial Infarction Requiring Urgent Revascularization. Circulation. 2026 Jan 27;153(4):282-284. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.078556.

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責任編輯：銀子

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