柳葉刀子刊丨基于生物標(biāo)志物的個(gè)體化利妥昔單抗方案提升膜性腎病緩解率

編者按：

膜性腎病的治療決策常面臨困境，需平衡免疫抑制療效與副作用風(fēng)險(xiǎn)。抗PLA2R抗體及其表位擴(kuò)展?fàn)顟B(tài)被認(rèn)為是疾病活動(dòng)和預(yù)后的重要生物標(biāo)志物。近期發(fā)表在柳葉刀eClinicalMedicine的這項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)了基于PLA2R1表位擴(kuò)展?fàn)顟B(tài)制定的個(gè)體化利妥昔單抗治療方案，相較于標(biāo)準(zhǔn)延遲治療策略，能顯著提高患者12個(gè)月時(shí)的臨床緩解率。

研究背景

膜性腎病是一種腎臟自身免疫性疾病，在50%～80%的病例中與抗磷脂酶A2受體（PLA2R1）自身抗體相關(guān)。患者對(duì)單個(gè)或多個(gè)PLA2R1結(jié)構(gòu)域產(chǎn)生免疫，定義了級(jí)聯(lián)免疫或表位擴(kuò)展，這與較差的預(yù)后和低自發(fā)緩解率相關(guān)。研究者旨在比較基于生物標(biāo)志物（表位擴(kuò)展）的個(gè)體化治療與標(biāo)準(zhǔn)治療使用免疫抑制劑利妥昔單抗在第12個(gè)月緩解率的療效。

研究方法

在12家法國(guó)醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性臨床試驗(yàn)（NCT03804359）。入組時(shí)間為2019年11月至2022年10月。隨訪持續(xù)至入組后兩年，于2024年10月結(jié)束。64名PLA2R1相關(guān)膜性腎病患者被按1:1隨機(jī)分配至GEMRITUX方案組（對(duì)癥治療6個(gè)月，若第6個(gè)月時(shí)仍存在腎病綜合征則給予兩次375 mg/m?利妥昔單抗輸注）或個(gè)體化方案組（第0/6個(gè)月無(wú)表位擴(kuò)展的患者遵循GEMRITUX方案，而第0/6個(gè)月有表位擴(kuò)展的患者立即接受兩次1g利妥昔單抗輸注治療）。主要結(jié)局是第12個(gè)月時(shí)部分或完全臨床緩解的復(fù)合終點(diǎn)。

研究結(jié)果

31名患者（48%）被隨機(jī)分至GEMRITUX組，33名（52%）分至個(gè)體化組。在GEMRITUX組，有4名患者僅接受非免疫抑制對(duì)癥治療（NIAT），因?yàn)樗麄冊(cè)诘?個(gè)月時(shí)進(jìn)入自發(fā)緩解，而24名患者在第6個(gè)月接受了低劑量利妥昔單抗。在根據(jù)表位擴(kuò)展?fàn)顟B(tài)分層的個(gè)體化組中，無(wú)擴(kuò)展者（n = 16）接受NIAT治療6個(gè)月，而有擴(kuò)展者（n = 17）立即接受高劑量利妥昔單抗治療。在第12個(gè)月，個(gè)體化組的臨床緩解率更高（67% 對(duì)比 35%，p = 0.01），且與腎功能改善相關(guān)（估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率 p = 0.0498）。兩組在自發(fā)緩解率或不良事件數(shù)量上沒(méi)有差異，這表明個(gè)體化組的患者并未被過(guò)度治療。

研究結(jié)論

基于PLA2R1表位擴(kuò)展?fàn)顟B(tài)的個(gè)體化治療方案，通過(guò)根據(jù)疾病免疫學(xué)嚴(yán)重程度對(duì)患者進(jìn)行分層，并立即使用利妥昔單抗治療有治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者，在實(shí)現(xiàn)第12個(gè)月臨床緩解方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)GEMRITUX方案。

參考文獻(xiàn)：Brglez, Vesna et al.The personalized approach to rituximab treatment in membranous nephropathy: a multi-center randomized controlled trial.eClinicalMedicine, Volume 90, 103648

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