“忍一忍就過去了”？——兒童急診疼痛管理的現(xiàn)實困境與破局之路

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當疼痛發(fā)生在孩子身上。

兒童疼痛，尤其是急診場景下的急性疼痛，曾經是一個被嚴重低估的臨床領域。長期以來，“孩子小，不會痛”“忍一忍就過去了”“止痛藥副作用大”等觀念，在部分家長甚至醫(yī)務人員中仍有市場。然而，未被緩解的疼痛不僅帶來即刻的痛苦，更可能導致長遠的生理與心理影響。近二十年來，隨著評估工具規(guī)范化、治療理念更新以及安全有效藥物的可及性提高，我國兒童急診疼痛管理已取得顯著進步。本文結合相關指南與循證證據，系統(tǒng)梳理該領域的發(fā)展脈絡、核心評估方法及主流用藥選擇。

一、兒童疼痛：為何我們不能再“忍一忍”？

疼痛在兒童中廣泛存在且發(fā)生率持續(xù)上升。一項跨度10年的調查顯示，兒童腰痛發(fā)生率每年增加12.7% [1] 。世界衛(wèi)生組織（WHO）全球疾病負擔研究指出，在10大致殘病因中，疼痛相關疾病高居第5位 [1] 。疼痛可導致兒童缺課、社交受阻，并帶來消極的健康行為。在英國，平均每位慢性疼痛青少年每年花費約8000英鎊（約7萬元人民幣），給家庭帶來沉重負擔 [1] 。

那么，為什么兒童疼痛長期被忽視或處理不足？主要原因有三方面 [2] 。第一，患兒自身的恐懼心理。研究表明，78.6%~84.6%的患兒存在兒童牙科畏懼癥，而疼痛是引發(fā)這種恐懼的最主要誘因之一 [3] 。第二，疼痛評估的客觀困難。嬰幼兒及低齡兒童難以準確描述疼痛的性質與程度，導致臨床判斷缺乏依據。第三，鎮(zhèn)痛藥物使用的歷史性限制。過去，部分有效鎮(zhèn)痛藥物因安全性顧慮在小兒群體中使用受限，而小兒術后疼痛更是長期被忽視的“盲區(qū)”。這些因素共同構成了兒童疼痛管理的現(xiàn)實壁壘。

二、從評估到干預：急診疼痛管理的兩個關鍵步驟

（一）首先，學會“看見”孩子的疼痛

準確的評估是有效鎮(zhèn)痛的前提。由于兒童無法總是用語言精確表達，臨床需要借助經過驗證的行為學工具。目前，國內外最常用的兒童疼痛評估方法包括面部表情量表法和數(shù)字等級評定量表（NRS）（圖1）。NRS將疼痛程度從0（無痛）到10（劇烈痛）進行分級，其中1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛 [4] 。2017年發(fā)布的《小兒術后鎮(zhèn)痛專家共識》明確推薦這些工具用于常規(guī)疼痛評估，幫助醫(yī)護人員量化患兒的疼痛體驗 [4] 。

圖1

（二）其次，遵循“二步法”策略進行鎮(zhèn)痛

WHO于2012年發(fā)布的《兒童慢性疼痛藥物治療指南》針對兒童特點，明確提出了“二步法”鎮(zhèn)痛策略，摒棄了沿用多年的成人“三階梯”模式 [5] 。具體而言：

• 第一步（輕度疼痛）：推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬進行治療。指南特別強調，這兩種藥物均應在第一步中使用。

• 第二步（中重度疼痛）：需使用強阿片類藥物，嗎啡為首選。

這一策略的核心在于：強調早期、充分、聯(lián)合使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，從而減少對阿片類藥物的依賴及其潛在副作用。值得指出的是，這一“二步法”策略以及布洛芬和對乙酰氨基酚的基礎地位，已獲得包括WHO、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、英國兒科麻醉師協(xié)會以及中國《小兒術后鎮(zhèn)痛專家共識》在內的國內外多項權威指南的一致推薦[4-8] 。

三、中國急診兒科鎮(zhèn)痛用藥的二十年變遷

回顧過去二十年，我國兒科解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的使用格局發(fā)生了根本性轉變。

2004年前，阿司匹林曾是臨床常用藥物，用于頭痛、牙痛、關節(jié)痛等，因其無成癮性而被廣泛使用 [9] 。但隨著阿司匹林與Reye綜合征（病死率高達30%）關聯(lián)的明確，以及英國等國家明確規(guī)定16歲以下兒童禁用，該藥在國內兒科已趨于少用 [10] 。

與此同時，布洛芬和對乙酰氨基酚地位逐步確立。布洛芬是非甾體抗炎藥（NSAID）中的首選，因具有確切的抗炎特性，尤其適用于炎癥相關疼痛（如骨折、幼年類風濕關節(jié)炎） [2] 。對乙酰氨基酚則廣泛用于兒童普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，以及頭痛、牙痛等輕至中度疼痛 [11] 。然而，調研顯示部分家長和醫(yī)生仍持有“疼痛無需處理，病好了自然就不疼了”“止痛藥傷胃、上癮”等觀念，提示疼痛教育需以家庭為中心展開 [12] 。

四、兩種主流兒童鎮(zhèn)痛藥物的機制與臨床應用

目前，布洛芬和對乙酰氨基酚是國內外指南公認的兒童輕度疼痛首選藥物，二者的退熱效果和安全性相似，但作用機制和適用場景存在差異。

布洛芬屬于傳統(tǒng)NSAID，其主要作用機制是通過非選擇性、可逆性地抑制環(huán)氧合酶（COX-1和COX-2），從而減少前列腺素的合成，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用 [13] 。此外，布洛芬還能通過抑制前列腺素合成、干擾免疫細胞功能、清除活性氧和氮物種以及改變一氧化氮合成，表現(xiàn)出多效抗炎作用 [13] 。適用于6月齡及以上兒童，單次推薦劑量為10 mg/kg，每6-8小時一次，每日最大劑量為40 mg/kg。

對乙酰氨基酚的作用機制尚未完全明確，主要涉及類二十烷酸、內源性大麻素等通路。常規(guī)劑量下對前列腺素的抑制力僅為其他NSAIDs的50%左右，抗炎作用微弱，主要發(fā)揮解熱和鎮(zhèn)痛效應 [14,15] 。主要用于兒童發(fā)熱及輕至中度疼痛如頭痛、牙痛等 [11] 。適用于2月齡及以上兒童，單次推薦劑量為15 mg/kg，兩次用藥間隔≥6小時。

結語

回顧兒童疼痛管理的發(fā)展歷程，我們看到了清晰的進步軌跡：從過去普遍認為“小兒不怕痛”“忍一忍就好”，到今天形成“常規(guī)評估、積極干預、安全用藥”的規(guī)范路徑。WHO二步法策略為臨床提供了簡單而有效的決策框架。在具體藥物選擇上，布洛芬和對乙酰氨基酚各有特點：前者具備抗炎優(yōu)勢，尤其適用于骨折、肌肉損傷等炎癥相關疼痛；后者抗炎作用微弱，但對發(fā)熱和輕中度非炎癥性疼痛安全有效。兩者總體鎮(zhèn)痛效果相當，可根據疼痛性質靈活選用。然而，要真正實現(xiàn)高質量的兒童疼痛管理，僅有藥物和指南是不夠的。未來需要持續(xù)開展面向醫(yī)護人員及家長的疼痛教育，消除“止痛藥恐懼”，推廣規(guī)范化疼痛評估工具的使用，并將教育對象從以患者為中心擴展到以家庭為中心。只有這樣，才能讓每一個因疼痛來到急診的孩子，得到及時、充分、安全的鎮(zhèn)痛治療。

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