老年人腹痛難緩解，常規(guī)治療無(wú)效，是食物惹的禍還是另有隱情？丨醫(yī)起推理吧

老年患者的腹痛，從來(lái)不是“胃痛”二字可以輕易概括的。

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 | 王玉偉

01

初判

晚上十點(diǎn)，急診醫(yī)生王乂接診了一位八旬女性患者。

患者自晚上八點(diǎn)開始出現(xiàn)左上腹痛，伴有惡心、嘔吐癥狀，共嘔吐三次胃內(nèi)容物，排便三次但無(wú)腹瀉，無(wú)胸痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱等伴隨癥狀。

經(jīng)詢問，患者晚餐食用了“湯圓、雞肉、蘑菇”等食物，而同餐的家屬均未出現(xiàn)類似癥狀。

患者有“高血壓、冠心病”病史，冠心病診療經(jīng)過(guò)不詳，缺乏冠脈造影這類高級(jí)別診斷依據(jù)。

患者屬于冠心病高危人群，即便是僅表現(xiàn)為消化道癥狀，也應(yīng)查心電圖以排除“急性心肌梗死”。

在確認(rèn)心電圖結(jié)果正常后，王乂讓護(hù)士為患者肌注一支“山莨菪堿”以緩解癥狀，隨后安排患者進(jìn)行上腹部CT、血常規(guī)、淀粉酶檢查以輔助診斷。

通過(guò)閱覽CT影像，發(fā)現(xiàn)患者胃內(nèi)容物較多，但未見胰腺炎、膽囊結(jié)石等急腹癥的典型表現(xiàn)。

湯圓、粽子、年糕這類食物對(duì)于老年人的胃腸道來(lái)說(shuō)，本身就是一種挑戰(zhàn)，支鏈淀粉粘性大，在胃腸道中排空速度較慢，容易導(dǎo)致胃脹、胃酸過(guò)多或消化不良。然而，這些美食與傳統(tǒng)節(jié)日息息相關(guān)，因?yàn)槟欠蓦y以割舍的情感和儀式感，每逢佳節(jié)總會(huì)有人餐后腹痛前來(lái)就診。

家屬認(rèn)同王乂的分析，患者開始禁飲食，同時(shí)接受“泮托拉唑”抑酸護(hù)胃、“間苯三酚”解除消化道痙攣治療，并等待血常規(guī)、淀粉酶結(jié)果。

02

疑難

零點(diǎn)，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高至14.56×10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值升高至13.06×10^9/L，血淀粉酶正常。

患者仍有腹痛、惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物中還能看到大塊的“湯圓”。

從嘔吐物分析，患者確實(shí)存在消化不良；在禁飲食的同時(shí)，王乂又開具了頭孢類抗生素進(jìn)行抗感染治療，以及“酮咯酸氨丁三醇”止痛。

家屬十分著急，自行購(gòu)買了“番瀉葉”，希望通過(guò)“潤(rùn)腸通便”的方式排出胃內(nèi)積食。

凌晨四點(diǎn)，潤(rùn)腸通便效果顯著，患者腹瀉五次，均為黃色成形便，但腹痛癥狀依然存在。

所有常規(guī)手段都已使用，但效果不佳，常規(guī)檢查仍未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。王乂決定集思廣益，聯(lián)系消化內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行急會(huì)診。

會(huì)診醫(yī)生查看患者情況和用藥記錄后，認(rèn)可了當(dāng)前的診療方案，建議繼續(xù)禁飲食，可再次應(yīng)用泮托拉唑、間苯三酚，并加用匹維溴銨、鹽酸小檗堿、硫糖鋁混懸凝膠。若效果仍不佳，可復(fù)查CT或進(jìn)行胃鏡檢查。

03

突變

凌晨五點(diǎn)，病情突變。

患者腹痛驟然加重，豆大的汗珠從額頭滲出，面色蒼白，家屬的情緒也幾近失控。

王乂考慮到急性胰腺炎患者早期的CT影像可能為陰性，急性闌尾炎患者也可能在早期表現(xiàn)為上腹部疼痛，為了避免漏診，醫(yī)生為患者開具了全腹CT檢查。

“剛才不是做過(guò)CT了嗎，怎么又要做？我們明明是胃痛，為什么要查闌尾？”家屬雖然不理解，但還是配合了檢查。

當(dāng)?shù)诙軨T仍未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病時(shí)，患方情緒徹底爆發(fā)。

王乂只能再次聯(lián)系消化內(nèi)科會(huì)診醫(yī)生，這次會(huì)診醫(yī)生決定將患者收住院治療。

雖然住院后的治療更加全面，異丙嗪、甲氧氯普胺、硝酸甘油、布桂嗪哌替啶依次使用，但患者的腹痛也只是略微好轉(zhuǎn)。

鎮(zhèn)痛并非目的，而是為明確診斷提供機(jī)會(huì)，消化內(nèi)科醫(yī)生決定為患者急查腹部強(qiáng)化CT。

這下真相終于水落石出，也給所有人上了一課：老年腹痛，遠(yuǎn)非“胃痛”那么簡(jiǎn)單。

04

真相

最終，腹部強(qiáng)化CTA揭開了謎底：患者腸系膜上動(dòng)脈存在“節(jié)段性充盈缺損，長(zhǎng)徑約4cm（圖1、圖2）”，確診為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（ASMAE）。血管外科醫(yī)生緊急會(huì)診后，為患者實(shí)施了經(jīng)皮腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后腹痛明顯緩解。

圖1

圖2

ASMAE是因各種栓子堵塞腸系膜上動(dòng)脈主干或分支，導(dǎo)致腸系膜血流急劇減少的一種急性腸缺血性疾病，病情進(jìn)展可致腸管缺血、壞死，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)低血容量性休克或感染性休克。

該病起病急驟，典型表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、惡心嘔吐、腹瀉及消化道出血。早期多為臍周或上腹部突發(fā)劇痛，常規(guī)解痙藥物往往難以緩解。患者雖腹痛劇烈，但腹部柔軟，甚至無(wú)明顯壓痛。約1/3的患者可出現(xiàn)ASMAE三聯(lián)征——突發(fā)劇烈腹痛而無(wú)相應(yīng)腹部體征、伴有胃腸道動(dòng)力障礙（嘔吐、腹瀉等）、存在栓子來(lái)源（如房顫、心臟瓣膜病），這也是早期診斷的重要線索。

CTA是診斷ASMAE的首選檢查，但對(duì)于門急診醫(yī)生而言，CTA并不是常規(guī)檢查，因此需要關(guān)注經(jīng)典實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物：

?超過(guò)90%的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；

?血清乳酸升高提示組織灌注不足，可作為腸壁全層壞死及其程度的預(yù)后標(biāo)志物；

?D-二聚體診斷ASMAE的敏感度為60%~100%，特異度為36%~82%，隨著腸缺血時(shí)間延長(zhǎng)，D-二聚體水平相應(yīng)升高，對(duì)ASMAE有一定排除診斷價(jià)值。

房顫、心肌缺血、心瓣膜病變以及其他易導(dǎo)致心房血栓形成的疾病，以及糖尿病、慢性腎臟疾病、高齡是ASMAE的危險(xiǎn)因素，對(duì)于高危患者，及時(shí)完善D-二聚體等檢查，有助于盡早明確診斷。

處理方面，對(duì)疑似ASMAE患者應(yīng)立即禁食，以降低腸道耗氧。確診后，無(wú)論是否出現(xiàn)休克，均建議積極液體復(fù)蘇，謹(jǐn)慎使用血管活性藥物，同時(shí)盡早抗凝、解除腸系膜血管痙攣、應(yīng)用廣譜抗生素。

對(duì)于無(wú)腸壞死證據(jù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡早行血管內(nèi)介入治療，以改善預(yù)后。若懷疑腸道已發(fā)生不可逆損傷或壞死、出現(xiàn)腹膜炎體征，則應(yīng)行急診手術(shù)治療。

05

結(jié)語(yǔ)

這一病例再次提醒我們：老年患者的腹痛，從來(lái)不是“胃痛”二字可以輕易概括的。

癥狀與體征不符、常規(guī)治療無(wú)效，往往隱藏著更兇險(xiǎn)的病因。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞起病急、進(jìn)展快、誤診率高，唯有保持高度警惕，善用影像與實(shí)驗(yàn)室檢查，才能抓住搶救的黃金時(shí)機(jī)。

[1] 中國(guó)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞診斷與治療急診共識(shí)專家組.2025年中國(guó)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞診斷與治療急診專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2025,34(08):1055-1063.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來(lái)源｜視覺中國(guó)

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