何帆律師：重疾險拒賠“嚴(yán)重慢性縮窄型心包炎”怎么辦？

一、案情簡介

2024年3月，福建福州的王先生因長期胸悶、氣促、下肢水腫就診于省立醫(yī)院。經(jīng)心臟彩超、CT和MRI檢查，確診為慢性縮窄性心包炎，伴有明顯的心包增厚與鈣化。醫(yī)生評估其心功能已達(dá)紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級Ⅳ級，建議立即行心包剝脫術(shù)。

鑒于傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢主治團(tuán)隊(duì)決定采用胸腔鏡輔助的微創(chuàng)心包切除術(shù)，靠著肋間小切口來完成病灶清除，術(shù)后王先生病情明顯好轉(zhuǎn)，住了三周院就出院。

康復(fù)期間，他向自己投保的一家大型壽險公司申請重大疾病保險金，不過保險公司出具了一份《拒賠通知書》，稱：“依據(jù)合同規(guī)定，需實(shí)施胸骨正中切口’‘雙側(cè)前胸切口’或左前胸肋間切口’這類特定路徑的手術(shù)才行，你所做的胸腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)，”最終保險公司判定不符合條款條件，不予賠付。

王先生不解：明明得了同樣的病，也接受了必要的手術(shù)治療，為何僅僅因?yàn)椤暗犊谛∫稽c(diǎn)”，就失去了理賠資格？

今天我們就以這個真實(shí)類型的案例為引子，深入剖析“嚴(yán)重慢性縮窄型心包炎”這一疾病的重疾險理賠困局，并從醫(yī)學(xué)、合同解釋、格式條款效力及司法實(shí)踐四個維度，還原被保險人應(yīng)有的權(quán)利空間。

二、保險合同如何定義“嚴(yán)重慢性縮窄型心包炎”

我們來看一份典型的重疾險條款對“嚴(yán)重慢性縮窄型心包炎”的定義：

“由于慢性心包炎癥導(dǎo)致心包臟層和壁層廣泛瘢痕粘連、增厚和鈣化，心包腔閉塞，形成一個纖維瘢痕外殼，使心臟和大血管根部受壓，阻礙心臟的舒張。被保險人被明確診斷為慢性縮窄性心包炎且必須滿足以下所有條件：

（1）心功能衰竭達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級Ⅳ級，并持續(xù)180天以上；

（2）實(shí)際接受了以下任何一種手術(shù)路徑的心包剝脫或心包切除手術(shù)：

① 胸骨正中切口；

② 雙側(cè)前胸切口；

③ 左前胸肋間切口。

經(jīng)胸腔鏡、胸壁打孔進(jìn)行的手術(shù)、心包粘連松解手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。”

這份條款乍看嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)則暗藏玄機(jī)。，

它將疾病的理賠標(biāo)準(zhǔn)，劃分為兩個硬性條件：其一為臨床診斷、心功能等級與時間要求相結(jié)合；其二是對手術(shù)入路有具體限制。表面上看，似乎還挺合理，不過從醫(yī)學(xué)發(fā)展以及保險本質(zhì)的角度而言，實(shí)際上有諸多方面值得深入探究。

1.心功能Ⅳ級持續(xù)180天：是否符合現(xiàn)實(shí)診療規(guī)律

NYHA心功能Ⅳ級，就是說患者就算在靜息的時候也會有癥狀，壓根沒法進(jìn)行任何體力活動，這類患者一般都處于失代償狀態(tài)，要是不趕緊干預(yù)，分分鐘就可能出現(xiàn)猝死或者器官衰竭的情況。

可改寫為：而在臨床那邊，要是確診了慢性縮窄性心包炎還到了Ⅳ級心功能，醫(yī)生就會趕緊安排手術(shù)，不會讓病人“硬扛著滿180天才去動刀”，不然那就是違背醫(yī)療倫理。

這兒就出現(xiàn)這么個矛盾事兒：條款要求“得持續(xù)180天”，可醫(yī)學(xué)原則又說“得盡早做手術(shù)”，這倆壓根就沒法一塊兒來，打個比方說吧，越是規(guī)規(guī)矩矩接受治療的患者，就越難符合這個條件。

我在法院審理此類案件的過程中，注意到許多保險公司常常以此作為拒絕賠付的借口，完全無視基本的醫(yī)學(xué)常識。這種規(guī)定，從根本上來說，無異于一種“制度性陷阱”——它把本該被鼓勵的積極治療行為，反而變成了獲得理賠的障礙。

2.手術(shù)路徑限制：技術(shù)進(jìn)步VS條款僵化

更為關(guān)鍵的是，對于手術(shù)方式是有約束的，條款清清楚楚地把胸腔鏡、胸壁打孔這類微創(chuàng)的術(shù)式給排除在外，就僅僅認(rèn)可那三種傳統(tǒng)的開放式切口。

這里的關(guān)鍵是，保險合同是在什么時候制定的呢？，它的醫(yī)學(xué)依據(jù)從何處而來呢，又是哪個年代的呢

事實(shí)上隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，胸腔鏡下心包剝脫術(shù)已被國內(nèi)外權(quán)威指南認(rèn)可為安全有效的治療手段。中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科學(xué)分會早在2020年發(fā)布的《慢性縮窄性心包炎外科治療專家共識》中指出：“對于部分選擇性病例，可考慮采用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行心包剝脫。”

這就表明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)認(rèn)可微創(chuàng)手術(shù)能達(dá)到和開胸手術(shù)一樣甚至更好的治療效果，而且還有出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥低的好處。

可保險條款還死抱著上世紀(jì)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不放，這就好比拿“馬車年代的規(guī)矩”來限制“高鐵時代的出行。

這不光是對醫(yī)學(xué)進(jìn)步的無視，更是對被保人健康權(quán)益的實(shí)實(shí)在在的剝奪。

三、如何判斷自己是否符合這個病的理賠條件

面對如此嚴(yán)苛的條款，作為普通消費(fèi)者，該如何判斷自己是否具備理賠資格？我結(jié)合多年審判經(jīng)驗(yàn)和代理案例，總結(jié)出以下三點(diǎn)實(shí)用建議：

1.看診斷是否明確：是否有完整醫(yī)學(xué)證據(jù)鏈

慢性縮窄性心包炎的診斷得依靠些，好多檢查辦法，包含但不僅限于：

心臟超聲（顯示心包增厚、鈣化、舒張受限）

CTMRI（確認(rèn)心包厚度、鈣化分布）

右心導(dǎo)管檢查（體現(xiàn)“呼吸交替”、“奇脈”等血流動力學(xué)特征）

倘若醫(yī)院所給出的出院記錄，以及影像報告，還有病理資料能夠構(gòu)建起完整的證據(jù)鏈，能夠證實(shí)你的確得了此病癥，這樣在初步層面就契合了“明確診斷”的條件。

2.看心功能評級是否客觀記錄

NYHA分級，雖為屬于主觀層面的評價，不過在住院病歷中，通常都有醫(yī)生予以正式記錄。譬如“患者日常活動受限，連平臥亦覺艱難，夜間還會發(fā)生，陣發(fā)性呼吸困難”此類表述，往往對應(yīng)著Ⅲ級或是Ⅳ級。

關(guān)鍵就在于：這些記錄存不存在于不同時間段的病程記錄里？有沒有好幾個醫(yī)生簽字確認(rèn)？存不存在相互矛盾的情況？

如果有連續(xù)多日的病程記錄均顯示為Ⅳ級心功能，即便未滿180天，也可主張?jiān)摋l款不合理地加重了被保險人義務(wù)。

3.看手術(shù)方式是否屬于“實(shí)質(zhì)等效治療”

這是最關(guān)鍵的爭議點(diǎn)。

要是你做的是胸腔鏡或者微創(chuàng)手術(shù)，頭一件得確認(rèn)：

手術(shù)目的是否為徹底切除剝脫纖維化心包，

是否達(dá)到了解除心臟壓迫、恢復(fù)心室充盈的目的？

手術(shù)名稱有沒有寫清楚，是“心包剝脫術(shù)”還是“心包切除術(shù)”？

如果是這樣盡管入路不同，但治療目標(biāo)、手術(shù)性質(zhì)、臨床結(jié)果均與條款所列術(shù)式一致。

這會兒保險公司就光拿“入路不符”來拒賠這明顯就背離了重大疾病保險設(shè)立的本意——原本重大疾病保險是要給危及生命的疾病提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)模刹皇侨ゼm結(jié)“到底怎么動刀”這種事兒。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)

在處理此類案件中，我發(fā)現(xiàn)保險公司拒賠主要集中在以下幾個方面。以下是他們常用的說辭及其法律層面的破解之道：

拒賠理由一：“心功能未持續(xù)達(dá)到Ⅳ級滿180天”

反駁觀點(diǎn)：該條款違反公平原則，構(gòu)成不合理免責(zé)

根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十七條第二項(xiàng)規(guī)定：“提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利的，該格式條款無效。”

要求患者心功能處于Ⅳ級狀態(tài)，且時間長達(dá)180天，此規(guī)定近乎是以另一種方式促使拖延治療，它與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“早診早治”的基本準(zhǔn)則相違背，這類條款實(shí)際讓絕大多數(shù)依規(guī)定就醫(yī)的患者難以獲得賠付，嚴(yán)重偏離了重疾險保障原本的意圖。

我在審理一起類似案件時曾指出：“保險合同不應(yīng)成為阻礙患者及時治療的理由。當(dāng)條款設(shè)定的結(jié)果與醫(yī)學(xué)常識嚴(yán)重沖突時，應(yīng)依法認(rèn)定其無效。”

另外，《中華人民共和國保險法》第十七條明確規(guī)定，保險人應(yīng)對免責(zé)條款履行提示和明確說明義務(wù)。若未能舉證已就該時限要求向投保人作出特別提示，該條款亦不得作為拒賠依據(jù)。

拒賠理由二：“未采用指定手術(shù)路徑，不屬于保障范圍”

反駁觀點(diǎn)：限定手術(shù)方式屬于排除被保險人依法享有的權(quán)利，應(yīng)屬無效

這一點(diǎn)在福建省福州市中級人民法院審理的一起主動脈手術(shù)拒賠案中已有定論。參見2020)閩01民終2195號判決）法院認(rèn)為，保險合同以格式條款限制治療方式，排除被保險人選擇更先進(jìn)、更安全術(shù)式的權(quán)利屬于《保險法》第十九條規(guī)定的“排除被保險人依法享有的權(quán)利”的情形，相關(guān)條款無效。

同理慢性縮窄性心包炎作為一種需要外科干預(yù)的結(jié)構(gòu)性心臟病，其治療核心在于是否實(shí)施了有效的心包剝脫切除，而不應(yīng)拘泥于“從哪里下刀”。

正如我在擔(dān)任保險公司法律顧問時反復(fù)強(qiáng)調(diào)的觀點(diǎn)：保險保障的是“病”不是“術(shù)式”。如果某種新技術(shù)已被醫(yī)學(xué)界普遍接受，且能達(dá)到同等治療效果，保險公司就不能以其“不在舊條款里”為由拒絕理賠。

否則就意味著保險產(chǎn)品永遠(yuǎn)停留在十年前的技術(shù)水平，這對消費(fèi)者極不公平。

拒賠理由三：“微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，所以風(fēng)險低，不應(yīng)按重疾賠付”

反駁觀點(diǎn)：疾病嚴(yán)重性取決于病理本身，而非治療方式。

這是一種典型的偷換概念。

疾病的嚴(yán)重程度是由它的病理基礎(chǔ)來決定的，可不是由治療方法反過來去定義的，慢性縮窄性心包炎，不管用啥手術(shù)方式來弄，它的本質(zhì)其實(shí)就是心臟長時間受壓迫、循環(huán)功能受損害的那種要命的疾病。

試問：難道因?yàn)橛辛烁玫乃帯⒏冗M(jìn)的刀，癌癥就不算重疾了嗎？

答案顯然是否定的。

重大疾病保險的本質(zhì)乃是針對特定高風(fēng)險病癥的財(cái)務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，并非是對“治療所帶來痛苦程度”的補(bǔ)貼只要病癥自身契合醫(yī)學(xué)里的危重標(biāo)準(zhǔn)，那就得被納入賠付范疇。

結(jié)語

回到王先生的案子，他最終在我的協(xié)助下提起訴訟。庭審中我們提交了醫(yī)院出具的診療經(jīng)過說明、手術(shù)錄像摘要、專家意見書，并引用了上述判例支持主張。

法院采納了我們的觀點(diǎn)，判決保險公司全額賠付重大疾病保險金25萬元。

這個勝訴的背后，不只是一個家庭的經(jīng)濟(jì)危機(jī)得以緩解，更是對“保險應(yīng)回歸保障本質(zhì)”的一次有力回應(yīng)。

作為一名985高校法學(xué)專業(yè)畢業(yè)、經(jīng)歷過法院審判席與保險公司決策層雙重角色的法律人，我越來越堅(jiān)信：

真正的保險精神，不在于精算模型有多精密，而在于當(dāng)災(zāi)難降臨時，能否兌現(xiàn)那份最初的信任。

今天我們討論的不僅僅是一個病種的理賠問題，而是整個保險行業(yè)對待科技進(jìn)步、醫(yī)學(xué)發(fā)展和人性需求的態(tài)度。

要是一家公司的理賠規(guī)則十年都不帶變的，還死活不承認(rèn)微創(chuàng)手術(shù)的價值；要是它的條款設(shè)計(jì)到處都設(shè)障礙，就光想著降低賠付率，壓根兒不把提升服務(wù)品質(zhì)當(dāng)回事兒，那它能擔(dān)得起“保障”這倆字兒不？

我希望每一位讀者都能記住，

當(dāng)你簽下那份保單時，你買的不只是數(shù)字，而是一份安心；當(dāng)你躺在手術(shù)臺上時，你期待的不只是醫(yī)生的刀，還有保險公司的擔(dān)當(dāng)。而我的使命，就是在你遭遇拒賠時，用專業(yè)的力量幫你奪回本該屬于你的權(quán)利。

要是你正碰到類似的理賠麻煩事兒，可千萬別輕易就放棄，有時候不是你不符合理賠條件，而是保險公司不愿面對時代的進(jìn)步。