國家醫(yī)保局發(fā)布4起參保人騙取醫(yī)保基金典型案例

人民網(wǎng)北京5月9日電 (記者喬業(yè)瓊)據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)消息，2026年4月起，國家醫(yī)保局繼續(xù)在全國部署開展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項行動，聚焦倒賣醫(yī)保“回流藥”等欺詐騙保問題實施全鏈條打擊，不斷凈化醫(yī)保基金使用環(huán)境。為強化警示教育、形成有力震懾，近日，國家醫(yī)保局公布4起參保人違規(guī)超量開藥并倒賣藥品騙取醫(yī)保基金典型案例。

案例一 北京市參保人王某某冒用他人醫(yī)保碼違規(guī)超量開藥并倒賣醫(yī)保藥品騙保案

北京市醫(yī)保部門在日常審核中，通過數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)參保人王某某存在異常開藥行為，其同一天內(nèi)多次在北京市、陜西省寶雞市、河北省涿州市等地的多家定點醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)保藥品。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門迅速將相關(guān)線索移送公安機關(guān)并配合開展偵辦工作。經(jīng)查，2024年2月至5月期間，王某某冒用其姐夫黃某的醫(yī)保碼，在多地虛構(gòu)就醫(yī)記錄，大量開具治療慢性病的醫(yī)保藥品，隨后轉(zhuǎn)賣牟利，共騙取醫(yī)保基金39655.79元。北京市房山區(qū)人民法院以詐騙罪判處王某某有期徒刑1年2個月，并處罰金人民幣1萬元，責(zé)令其退賠全部醫(yī)保基金損失。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依法對王某某、黃某作出暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算處理。

案例二 浙江省瑞安市參保人金某某違規(guī)超量開藥并倒賣醫(yī)保藥品騙保案

瑞安市醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型篩查中，發(fā)現(xiàn)參保人金某某存在頻繁跨多家醫(yī)院就醫(yī)、超常規(guī)劑量開具藥品的異常線索，隨即會同公安機關(guān)聯(lián)合查辦。經(jīng)查，2020年5月至2023年4月，金某某利用享受特殊疾病醫(yī)保待遇，虛構(gòu)用藥需求，在多家醫(yī)療機構(gòu)超量開具恩替卡韋片、復(fù)方甘草酸苷片、瑞格列奈片等藥品。除供本人及親屬使用外，金某某將多余藥品低價轉(zhuǎn)賣牟利，共造成醫(yī)保基金損失3萬余元。金某某的行為已構(gòu)成詐騙罪，自愿認罪認罰、檢察院作出不予起訴決定并移交醫(yī)保部門處理。2025年10月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門全額追回醫(yī)保基金損失，并處3倍罰款，暫停其醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格6個月。

案例三 安徽省宣城市參保人王某某、景某某違規(guī)超量開藥并倒賣醫(yī)保藥品騙保案

宣城市旌德縣醫(yī)保部門通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)對慢特病患者結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)參保人王某某、景某某存在高頻次、跨醫(yī)療機構(gòu)開具高價藥品的異常情況。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進一步核查發(fā)現(xiàn)，2023年至2024年期間，王某某、景某某刻意規(guī)避醫(yī)保監(jiān)管，采用在不同醫(yī)療機構(gòu)交替就診的方式，長期超量開具他克莫司膠囊、麥考酚鈉腸溶片等藥品。二人將套取的藥品通過物流渠道銷往省外，王某某行為造成醫(yī)保基金損失41.95萬元，景某某行為造成基金損失59.04萬元。目前，案件正在公安機關(guān)偵辦中。

案例四 貴州省盤州市參保人柳某某違規(guī)超量開藥并倒賣醫(yī)保藥品騙保案

盤州市醫(yī)保部門在對盤州市某醫(yī)院開展醫(yī)保基金專項檢查時，發(fā)現(xiàn)該院原職工柳某某涉嫌利用享受特殊疾病醫(yī)保待遇倒賣醫(yī)保藥品。經(jīng)查，柳某某將違規(guī)開具的甲磺酸奧希替尼片15盒，以每盒600元左右價格轉(zhuǎn)賣他人，個人非法獲利9060元，造成醫(yī)保基金損失80631元。盤州市醫(yī)保局依法責(zé)令其退回全部醫(yī)保基金損失80631元，沒收違法所得，并處以騙取金額5倍的罰款403155元。同時，該案被移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。盤州市人民法院審理認定柳某某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年、緩刑3年，并處罰金2萬元。

國家醫(yī)保局將緊盯參保人違規(guī)超量開藥并倒賣多開藥品問題，依托大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，精準篩查異常購藥數(shù)據(jù)，深挖藥品倒賣利益鏈條，對相關(guān)騙保行為露頭就打，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。