魏縣人民醫院：創新“23611”慢病管理模式亮相全國大會 引多省衛健同仁慕名前來觀摩交流

2023年5月，魏縣人民醫院慢病管理中心正式掛牌成立。彼時，很少有人能預料到，這個立足縣域基層的全新機構，會在三年后登上全國性衛生行業盛會，成為被國家級權威機構面向全國同行分享的典型案例，廣受全國各省市衛健醫療同仁的關注與青睞。

魏縣是河北省東南部的百萬人口大縣，全縣戶籍人口106萬，其中60歲以上老年人口達16.8萬人，高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性病多發高發。與此同時，當地基層醫療資源分散、群眾健康意識薄弱，慢病管理服務鏈條長期斷裂，“重治療、輕預防”“重院內、輕院外”“重個體、輕系統”三重發展困境，深深制約著縣域醫療衛生高質量發展。為統籌整合分散醫療資源、銜接斷裂的慢病服務鏈條，魏縣人民醫院慢病管理中心應勢而生，扛起了全縣慢病規范化管理的重任。

中心成立后，著力搭建組織架構、理順運行機制，構建起完備的慢病管理服務體系。組織層面，在全縣22個鄉鎮設立慢病管理分中心，564個行政村設立慢病管理點，打造“縣級強技術、鄉鎮強銜接、村級強落地”的縣鄉村三級聯動網絡，三級醫務人員各司其職、分級管控，壓實慢病防治工作責任。

信息化建設方面，醫院搭建“醫林醫防融合”信息化平臺，打通基本公共衛生、醫院HIS、LIS等系統數據壁壘，實現縣鄉村三級醫療數據實時上傳、互聯互通，數據上傳率穩定保持在97%以上。平臺為慢病群眾建立“一人一檔、全程追溯”電子健康檔案，精準篩查高危人群，科學研判管理成效，為精準施策提供堅實數據支撐。

服務運行層面，中心針對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎病六大高發慢病，制定統一標準化診療方案，規范三級服務路徑。持續加強基層能力建設，2025年累計培訓638名基層醫務人員；開通雙向轉診綠色通道，疑難重癥患者及時上轉救治，康復期患者平穩下轉基層隨訪，形成“防、篩、診、治、管、康”全流程閉環管理。

在不斷探索實踐中，醫院創新打造出實用性強、可復制推廣的23611慢病管理模式。“2”即打通公共衛生與慢病管理兩大信息平臺，破解防、治、管相互脫節難題；“3”聚焦老年人、高血壓、糖尿病三類重點人群實施精準健康管控；“6”覆蓋六大高發慢病，推行規范化、標準化診療服務；“11”以縣級醫院為技術依托，聯動一所鄉鎮衛生院、一所村衛生室，筑牢三級聯動服務體系，讓慢病管理中心成為全縣慢病防治的指揮中樞和服務樞紐。

與此同時，醫院傾力打造“心電一張網”惠民工程，全縣316個村衛生室全部配備可穿戴心電圖設備，檢查數據實時回傳至縣人民醫院，心電專業醫師在線即時判讀，危急情況自動預警、遠程指導處置，全程耗時不超過10分鐘。群眾在家門口就能享受專業心電檢查服務，既節省時間與出行成本，也為急性心梗等危重病患搶占黃金救治時間。

深耕三年碩果累累，醫院慢病管理工作相繼斬獲多項省級、國家級榮譽。2024年底，中心順利通過國家認證，成為邯鄲市首家國家縣域慢病管理中心；2025年5月入選縣域慢病管理能力提升省級試點，先后獲評全國縣域慢病管理優秀案例、縣域慢病管理模式創新案例等榮譽稱號。

2026年4月，在第十三屆縣域衛生發展大會上，國家衛生健康委衛生發展研究中心環境與公共衛生研究室趙美英主任，專題向全國參會同行分享推介了魏縣人民醫院創新打造的“23611”慢病管理模式。此舉標志著魏縣縣域慢病管理實踐跳出縣域邊界、邁入全國行業視野，成為全國縣域慢病管理的先進示范樣板。

隨著模式在全國大會專題分享推介，魏縣慢病管理創新經驗廣受業界矚目，引各地衛健同仁紛紛慕名而來。邯鄲市第四醫院、山西省晉城市人民醫院、山東省曲阜市衛健局、河南省內黃縣衛健委等省內外多家醫療衛生單位，相繼到訪醫院，實地觀摩體系建設、運行機制與信息化應用等特色做法，交流借鑒先進經驗。

慢病管理的最終落腳點，是持續增強群眾健康獲得感。轄區群眾足不出村即可享受規范、連續、便捷的慢病管理服務，省時、省力、省心；基層村醫有平臺、有技術、有標準，告別單打獨斗的工作現狀；縣域優質醫療資源下沉落地，分級診療成效凸顯，慢病管理覆蓋率與控制達標率穩步提升。

正如魏縣人民醫院黨委書記、院長李學孔在《健康報》上的署名文章中所言：慢病管理從來不是縣級醫院的‘獨角戲’，而是縣鄉村三級聯動的‘大合唱’。站在新的發展起點，魏縣人民醫院慢病管理中心將持續豐富服務內涵、完善全周期健康管理體系，用心當好基層群眾的健康守門人，為全國縣域慢病管理發展持續輸出可復制、可推廣的魏縣實踐經驗。