國醫大師周仲瑛｜60年中醫診法之體會與技巧

周仲瑛在內科學體系上，提出了臟腑為內科疾病系統分類的基礎，并據此編寫出內科學總論—辨證施治綱要，對臨床專業化起到了先導作用；在急癥研究方面，他概括急癥的基本病理特點為內外合邪、大實大虛、多臟同病，強調風火熱毒等病理因素的作用，構建了中醫內科急癥學學術體系；在疑難病癥研究方面，重視痰瘀火毒的致病作用，以病理因素為線索，以臟腑病機為核心，闡明虛實補瀉、標本緩急、復合立法的具體應用及其相互關系，系統概括疑難病的病理特點和辨證施治規律。

▲周仲瑛 國醫大師（1928-2023.10）

60年中醫診法之體會

周仲瑛

一、新手上路，重問輕望

周老曾說一般中醫剛出道時都很重視問診，生怕問有不周，遺漏重要線索，以至辨證有誤而失治誤治。這是由于初出茅廬，對脈診“在心了了，指下難明”，對望、聞二診也缺乏經驗積累，總感到所望、所聞多大致相同，似乎“老虎吃天，無處下爪”，只有依靠詳細問診、甚至面面俱到才能了解病情，此不得已而為之，正是中醫新手上路之通病。

從目前使用的新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫診斷學》來看，也將問診列為該書開篇第一章，置于四診之首，似乎問診地位的抬升已漸成為目前中醫界的共識。殊不知同一疾病，病人體質及耐受性不同，病人的感受各異，同一癥狀的敘述自然也難免有所差別；另外，病人的職業、受教程度及語言表達能力不一，同一病苦的表述也不盡相同；更何況病人提供的臨床資料是否完全可靠，是否摻有“水分”，也不好盡知。所以，在中醫診法中能否將問診做為四診之首，實有進一步探討的必要。

根據周老個人的體會，隨著臨證經驗的不斷積累，當功夫達到一定程度時，才能逐漸發覺望診的重要性，這正是中醫診法中難以示人的重要技巧之一。從重問輕望，到先望后問，甚至于最后完全有把握望而不問，是中醫臨證功夫日臻成熟、爐火純青的重要標志之一。

周老曾講，病人病情的輕重，病證的寒熱虛實，病位的表里上下，有經驗的中醫一眼望過去往往就八九不離十。病人的言語未必句句皆真，而病人的神色形態卻往往難以造假。所以周老強調：“古人‘望而知之謂之神，’并將望診置于四診之首實寓有深意。”

現代科學也證實，人類獲得的信息，90%是依靠視覺獲取的，故望診在收集患者辨證信息方面的重要性不言而喻。追溯先賢扁鵲望齊侯之色、仲景斷仲宣四十而眉落，讓人不能不驚嘆中醫望診的神奇。《內經》有“面如漆柴者，心先死”，屬絕癥；《四診抉微》曾說：“十指如杵，肺有病”；歷代還有“胖人多痰，瘦人多火”、“肥人多中風，瘦人多勞嗽”等，皆為一望便知，問題是為醫者能否處處留心，若熟視無睹，甚至視而不見，何能有裨于中醫臨證水平的提高？

中醫如是，西醫也同樣如此。如尿毒癥病人面色蒼白，心衰、缺氧病人口唇紫紺，風心病二尖瓣狹窄兩顴紫紅，肝硬化病人出現蜘蛛痣、肝掌、顏面黧黑，以及甲亢、黏液性水腫、傷寒、系統性紅斑狼瘡患者等都有特殊的病容，也是一望便知。

二、“以神會神”，直透深心

醫生與患者之間的信息交流，除了語言外，還需要心靈溝通，故望診之中首重望神。望診雖有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指紋等內容，但能否一望便知，關鍵是醫生要有犀利的目光，“以神會神”，善于捕捉病人的眼神，直透身心，抓取第一印象。特別是對身心疾病、功能性疾病及亞健康狀態的患者。

“以神會神”這種提法見于清代石壽棠《醫原?望神須察神氣論》，其曰：“望而知之謂之神，既稱之曰神，必能以我之神，會彼之神。夫人之神氣，棲于兩目，而歷乎百體，尤必統百體察之……人之神氣，在有意無意之間流露最真，醫者清心凝神，一會即覺，不宜過泥，泥則私意一起，醫者與病者神氣相混，反覺疑似，難以捉摸。此又以神會神之妙理也。”說明醫者在望診時，要在剛一接觸病人的瞬間，病人還未注意(有意無意之間)時，靜心凝神，明察秋毫，在非常短暫的時間內直視病人的目光，并通過心靈的窗戶，直透病人內心深處，從而窺探并掌握病人內部病情變化的信息。因此，望診時要求醫者用神專一，明察秋毫，善于用己之神去察他人之神，以自己的意識與病人的意識進行交會、交流、溝通，從而獲得病人神的有無、衰旺，內心深處的憂傷、悲憤、思戀以及內部臟腑功能活動表現的真實情況等。

因為人為萬物之靈，富有思想、感情，當病人發現醫生在注視自己時，往往會表現拘謹，有所掩飾，影響其神的真實情況。而醫生如果過于用意，進行長時間的觀察，也往往容易產生主觀想法，而影響了觀察所得，反而不易作出正確的判斷。所以，望神的最佳時機是醫生剛一接觸病人的瞬間，病人尚未注意、毫無拘謹、沒有掩飾的時候，此時所表現的神氣、內心深處的活動才最為可靠。

周老強調，這種“一會即覺”、“以神會神”的能力，是中醫望診的重要技巧之一，需要平時在臨床和生活實踐中不斷加以訓練才能逐步獲得。

從《史記?扁鵲倉公列傳》所載扁鵲能“視見垣一方人，以此視病，盡見五臟癥結，特以診脈為名耳”來看，若能從“以神會神”、洞悉細微上不斷加以訓練，進而發展到能“盡見五臟癥結”的水平，則起死回生、“拯黎民于水火”，完全有可能如探囊取物，不費吹灰之力。

三、診法之要，曰陰曰陽

《素問?陰陽應象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《景岳全書?傳忠錄》也說：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫道之綱領。陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”中醫四診所察的內容雖不勝繁多，僅脈學、舌診方面的專著汗牛充棟，但若要概括起來，其實只有“陰陽” 二字。所以，掌握四診內容的關鍵要抓陰陽，要善于從病人病情表現的相反、對立中去把握病情的陰陽、表里、寒熱、虛實、標本等，從而為中醫辨證用藥提供第一手資料。

任何疾病的發生，其實都是人體陰陽失調的表現，“有諸內，必形諸外。”病人病性是寒、是熱，病勢屬虛、屬實，病位在表、在里，或在臟、在腑；病人是急性病容，還是慢性病容；危重病人是屬內閉，還是外脫等，僅從望診上就是截然不同，判若霄壤，只要稍加留心，一望便知。聞、問、切三診也同樣如此。從聞診來看，好言者為熱，相反，懶言者為寒；言壯者為實，言微者則為虛。問診方面，喜進熱飲者為胃寒，喜進涼飲者則為胃熱；腹痛喜按者為虛，腹痛拒按者則為實。浮脈主表，則沉脈自然主里；數脈主熱，遲脈自然主寒；脈搏有力為實，無力自然為虛。為醫者應善于從這種陰陽對立、正反不同的反復比較中不斷提升自己的臨床觀察能力，見微知著，明察秋毫之末，這正是苦練中醫四診基本功的重要內容之一。

數千年來，中醫在這方面積累了極為豐富的經驗。如僅從望診來說，《靈樞?五色篇》曰：“五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以觀成敗；察其散摶，以知遠近；視色上下，以知病處”。清代名醫汪宏結合自己的臨證經驗，在《望診遵經》中進一步發揮為望浮沉辨病位之表里、察清濁辨病性之陰陽、觀微甚辨邪正之虛實、視散摶辨病程之長短、別澤夭辨預后之吉兇等，都是從陰陽對立中去把握病情的變化。《靈樞?五色篇》還說：“色從外部走內部者，其病從外走內；其色從內走外者，其病從內走外。”可見，古人不但善于從陰陽對立中抓住四診的要領，而且還特別重視從陰陽的轉化中把握病情的進退，均值得我們在臨床上高度重視。

四、問有重點，針針見血

一般中醫問診都強調系統、全面、仔細，其實，周老認為沒有必要像“十問歌”那樣面面俱到。因為每一個疾病都有自身的病因病機演變規律，從而在臨床表現上有各自的特點，應抓住這些要害，問有重點，力爭每句都能問在點子上，針針見血，才能有助于中醫診療水平的不斷提高。

1.圍繞辨證

辨證是中醫論治的前提，故問有重點，首先應圍繞辨證有目的地去問。如考慮病人是熱證，就要問口渴嗎？尿黃與否？大便干結嗎？以求進一步確證。同時還要進一步問清是哪一臟的火熱，如病人心煩易怒多為肝火偏旺，夜寐難眠多為心火上憂，易饑多食多為胃火熾盛等。

2.緊扣主癥

主癥是病人就診時的主要病苦，也是我們臨證時首先要解決的主要矛盾，故問有重點，當緊扣主癥，不能“脫題”、“跑題”。

如外感高熱病人就要問惡寒不惡寒，有無汗出，發熱的時間及特點等。若惡寒與發熱同時出現，提示邪熱在表；寒熱往來，提示熱郁衛氣表里之間；壯熱、潮熱，但熱不寒，為邪熱在里，氣分熱盛；身熱午后較高，遷延難解，身熱不揚者，多屬濕熱郁蒸；發熱晝減夜甚，提示邪熱深伏營分。除此之外，還應進一步審查發熱的伴隨癥狀，如但熱無汗，系風寒襲表，或里熱兼感外寒；雖出汗，但汗出不暢，熱隨汗而減者，屬濕熱遏表；汗出蒸蒸，熱不隨汗而減者，為里熱鴟張；汗隨戰栗而出，為邪熱欲解或正氣欲脫；渴欲引飲者多屬里熱熾盛；口渴咽干便燥者，提示熱邪傷津；渴不欲飲多屬濕熱郁蒸；腹滿脹痛，大便秘結或溏垢，提示燥熱內結；伴神志或體表九竅出血，為營血熱盛；兼見盜汗、顴紅、手足心熱等，表示熱傷真陰。如是圍繞主癥，問有重點，才能區別不同的發熱，從而直接為辨證用藥提供依據。

3.先發制人

根據病機發展、演變規律，推測該病可能出現哪些兼夾證候，再進一步有目的地深入探問，如是可以掌握主動，先發制人，這是周老在多年臨床實踐中摸索出來的重要問診技巧之一。

如遇到兩脅脹滿、胸悶腹脹、喜太息的肝郁病人，要想到氣有余便是火，氣郁隨時可以化火，應進一步問清病人是否兼有心煩易怒、口干口苦、溲黃便秘等火熱表現；還應進一步想到肝火還極易引動肝風，肝風既可以上冒巔頂，出現頭暈目眩，還可以旁走四肢，出現肢體麻木、拘攣等，所以有進一步了解病人是否有頭目、肢體方面癥狀的必要。與此同時，還要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土，出現納差食少、脘腹脹滿；還有一方面可能傷耗腎陰，甚至肝陽化風，出現頭暈目眩，甚或中風等。如是則問有向導，洞微燭幽，分辨蛛絲馬跡，則自有先見之明。正如喻嘉言所言：“大指一指獨麻者，三年內定中風”，可見臨證善問兼夾，甚至還可以預測疾病的發生。

五、脈不能輕，也不可玄

周老認為，診脈既不能神化，玄乎其玄，也不能像有些人認為就是一根橈動脈而已。西醫認為甲亢、發熱、嚴重貧血的病人可出現水沖脈，心包積液或心包炎時可出現奇脈，即吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現象。說明西醫不但有診脈的內容，而且也可以用來診斷疾病。中醫診脈的內容相當豐富，歷經數千年的發展，已成為一門相對獨立的學科，至今仍能有效地指導臨床實踐，更應引起我們的高度重視。

臨床上，凡是病人脈弦滑有力而數，一般為痰火偏旺，多見于高血壓、高血脂的病人。凡是結代脈，病人肯定就有心律不齊，正如《傷寒論》所說的“心動悸，脈結代”。濡脈在發熱病人中出現，西醫叫做相對緩脈，是診斷傷寒病的依據之一，中醫認為濕熱為患，多纏綿難愈。由于脈搏是受植物神經支配，不以人的意志為轉移，所以它是人體內客觀情況的真實反映，可以直接為中醫辨證用藥服務。

周老曾依靠診脈，斷定兩例月經剛過4～5天的病人已經懷孕。其中一例是閉經，月經才來了一次，單靠診脈就確定她已有喜，果然最后還生了一個男孩。這就是《素問?平人氣象論》上說的“婦人手少陰脈動甚者，妊子也”。周老體會，這種妊娠滑脈明顯的，多見于體質壯實的女性，體質弱小的一般不明顯。

東南大學某院士顧某某多臟衰，病實體虛，久病臥床，按理不應當出現弦大有力的脈，但病人卻恰恰相反，屬脈證相反。周老認為患者預后不好，故斷病人將不久于人世，果不到三月撒手人寰。高人早逝，殊多感傷，但也足證中醫憑脈斷病不無道理。

古人對診脈不但高度重視，而且也特別考究。《傷寒論》開首第一條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”是先論脈而后論癥，脈在癥之先。《金匱要略》通篇的題目都是“辨某某病脈證并治”，《千金要方》在辨治臟腑病證時都是以“脈論第一”置于篇首，就不難看出古圣先賢對診脈的重視。

單就浮脈而言，邪犯于表，氣血奮起驅邪于外，故脈應之而浮。故有“浮脈為陽表病居”、“有一分浮脈就有一分表證”之說。換句話說，若病人頭痛、惡寒，看起來很象表證，但若脈不浮，就很難說它是太陽表證，更不能用單純發汗的方法進行治療。相反，凡是病人有浮脈，說明人體氣血充盈于表，因而不論是什么病，也不要管病程有多久，首先應考慮該病可能為表邪未解或者由于表邪不解引發的其他疾患。治療自當因勢利導，驅邪外出。緣此，周老以汗法為主，治療過腎炎水腫、急性瀉痢、黃疸型肝炎、支氣管哮喘、過敏性鼻炎、類風濕性關節炎及蕁麻疹等，皆有療效，以致多年來一直想將這方面的經驗寫成“汗法的變通應用”一文。當然，浮脈也有不主表的時候，但那屬于另一個問題。如脈象浮大而按之空虛的，或者尺部獨不足的，往往見于戴陽虛煩假熱之病人，與我們所言“如水漂木”之浮脈自然不同。浮脈如此，沉脈主里，數脈主熱，遲脈主寒，脈搏有力屬實，無力主虛，皆可類推。

六、外感重舌，雜病重脈

察舌與診脈是中醫四診中最有特色的內容，二者常合參互用，以判斷疾病的表、里、寒、熱、虛、實，進退、吉兇、預后等，但周老從多年的臨床實踐中體會到，在外感急癥方面，尤應重視驗舌；在內傷雜病方面，則首當重視診脈。

外感六淫及疫癘之氣，雖脈也為之應，但舌質與舌苔的變化相對更快、更早、更為明顯，因而對臨床的指導意義更大。在這方面，溫病學家為我們積累了極為豐富的經驗。舌質方面，若溫熱犯于衛表，僅舌邊尖紅；若熱邪由表入里，進入氣分，則舌紅；若由氣入營，則舌絳；若由營入血，則舌質深絳。若舌苔由白變黃、由黃變灰、由灰變黑，則表示著熱輕、熱重、熱極的不同變化。另外，溫病察舌還應注意以手捫之，一則審其氣之寒溫，二則審其是否潤澤，以察津液之榮枯。至于陰傷而致胃陰不足者，舌白而干；腎陰不足者，舌紅而干。若外感初起，舌面涎多苔厚而舌質起裂紋，舌尖紅者，屬內有伏熱而兼新感，宜先辛涼開透，繼則以清內伏之熱為主。

舌苔可以決定時病的治療，而雜病的舌苔，在辨證論治過程中，有時只能起參考作用。比如消渴的病人而見膩苔，并不妨礙養陰潤燥藥的運用，但在用時要注意輕靈一些，避免過于滋膩，或者在清養之劑中稍加一些藿香、佩蘭、白蔻、蒼術、陳皮等，以資調理。若因見膩苔，而大量應用半夏、厚樸、草果、草蔻之類苦溫燥濕就有失妥當，甚至反而加重病情。虛勞、肺癆的病人也同樣如此。

對于內傷雜病，特別是久病纏身、高年體虛之人，舌脈相比，脈診的意義更大。同時浮、中、沉三候中，沉候更為重要，更能反映人體內部的真實情況。如久病之人，面紅，心煩，口渴喜飲，汗多，脈象卻細弱無力，證似陰虛火旺，實屬氣陰兩虛。既不能單純作陰虛論治，更不能用一派苦寒瀉火之劑，應重用甘溫益氣之品，使氣陰漸復，逐步調治而愈。如不察脈象，但見陰虛火旺之象，便輕率地用滋陰瀉火之劑，則氣愈虛而陰更難復。非但無功，反而有過，可不慎諸！

七、疑難重癥，莫忘診腹

腹為陰海，內居臟腑，為水谷之鄉、氣血之源。十二經脈及沖、任、帶、陰維、陰蹺等經脈都與腹部有直接聯系，可見，腹部為全身經脈循行最多、穴位分布最密的部位。腹部十二募穴又內通五臟六腑，為窺視臟腑之孔道。特別是腹部還有神闕、氣海、關元等要穴，尤為候脾胃、腎元及沖任之氣的要地。緣此，周老強調凡臨床遇到病有疑難、癥有危重的病人，莫忘診腹。

古人認為，腹部猶如人身上的爐冶，包裹腸胃并消化食物，所以應長得又圓又長，又厚又堅。凡腹皮寬厚，為五谷豐盈之象，主壽；婦人凡腹皮寬大者，多子。反之，腹部塌陷，甚至如舟狀者，多屬臟腑薄弱、氣血虛衰之像，古人有“腹皮著背，不出三年死”之說。

周老認為，凡臨床上遇到疑似難決之證，注意及時診腹，往往不難撥云見日，化難為易。如寒證的病人證據不足，猶豫難決之際，以腹診求之，若腹部皮膚按之發涼者，則可斷為寒證無疑。

同時注意，若發涼而拒按者，則為寒實；若暖手按壓覺舒適者，則為虛寒，可見腹診還可以進一步區分寒證的虛實。與此同時，還可以提示寒證的病位。如臍下寒，多提示腎陽不足；臍周發涼，多為脾胃虛冷；臍上涼，多為心肺陽虛；兩脅腹發涼，多為肝膽生發之氣不足。

反之，對疑似熱證的病人也同樣可以如此。若腹部皮膚按之熱或灼手者，則可斷為熱證無疑，若喜冷而拒按者，則為實熱證。若脈候有熱象，而腹候不熱者，或自感手足熱，按胸腹不熱者，或初按覺熱久按則減者，則為表熱；若重按腹而其熱灼手者為伏熱；熱不易去，初按不覺熱，久按灼手者為濕遏熱伏于內；初按熱甚，久按熱更甚者，是邪熱熾盛在里等。

腹部不但為臟腑之宮城，同時還為氣機升降出入之樞紐，“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”。因此，周老強調對危急重癥患者必須重視診腹。如高熱昏迷的病人，若迭用清熱瀉火、涼血解毒、化痰開竅之劑不效，若摸之腹部脹滿硬痛，立即以大承氣湯峻下，往往隨著熱毒下泄而神志立醒。此即“與其揚湯止沸，不如釜底抽薪”。若不注意腹診，何以能轉危為安，所以危急重癥病人注意診腹往往又有特殊的意義。若危重病人少腹冰冷者，為陽氣欲絕，隨時可能有生命危險；若治療后臍下轉溫者，則為陽氣回復，而系正勝邪卻之吉兆。

八、四診合參，萬舉萬全

《難經?六十一難》說：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。”由于望、聞、問、切是從不同角度收集臨床信息，各有其獨特的作用，不能互相取代，故周老認為，四診合參并用，各有側重，是中醫診病的優良傳統，也是減少辨證失誤，提高臨床療效的關鍵。

為醫者雖對望診或脈診某一診法有高深的造詣，功力老道，稀有難逢，但也不能以偏概全，忽視其他診法，甚至以一診代替四診。正如《醫門法律》所說：“望聞問切，醫之不可缺一。”《四診抉微》也說：“然診有四，在昔神圣相傳，莫不并重。”仲圣在《傷寒論?自序》中也曾批評言：“省疾問病，務在口給。相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參……，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣。”

疾病表現復雜多端，也只有四診合參，知常達變，才能抓住疾病的本質。比如鼻流清涕，一般認為是外寒襲肺，可是《尤在涇醫案》卻有“咳甚夜間，肌熱午后，此陰虧也；濁痰咳唾，鼻流清涕，是肺熱也”的說法。單就鼻流清涕而言，外感風寒是其常，陰傷肺熱是其變。若不結合病人有肺陰不足、肺熱有余的其他見癥，則焉能斷此鼻流清涕為熱從竅瀉的臨床表現？

古人將診脈列于四診之末，重在以脈合病，以便脈證互參、色脈相合，如是“有者求之，無者求之”，萬舉萬全。周老常言，現代不少人只重從癥辨證，不重辨脈，甚至動輒“舍脈從癥”；反之，卻有個別人只強調診脈以斷病，而忽略其他診法，實為當代中醫的一大憾事。

九、病案附錄

1.從望痰下手，開肺化飲療臌脹

沈某，男，50歲。因發熱，便下紫血而入院。
檢查時脘下觸有包塊，但不痛，經治發熱下血均瘥，而腹部日漸膨脹，漸至臍突，青筋暴露。經用補氣、運脾、溫腎、逐水諸法俱不效，住院半年有余，反復檢查既非肝硬化腹水，也非腎病，難以明確辨病診斷。

當時天氣日冷，見其伴有明顯的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脈弦。周老重新辨證認為病人雖屬血瘀氣滯、肝脾兩傷、水濕內停，但當前的病機主要為寒飲伏肺，肺氣不宣，通調失司，乃逕取小青龍湯原方，溫肺化飲，開上啟下，意圖通過開肺以利尿，化飲以消水。

藥后腹水隨咳喘咯痰的改善而日漸消退，經月痊愈。但亦未見小便明顯增多，足證前人“治飲不在利小便，而在通陽化氣”的論點，實為經驗之談。

2.以望診為主，化痰祛瘀治肥胖

楊某，男，46歲。1999年12月16日初診。
患者高血脂、肥胖20余年，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，形體壅腫，體重已達103公斤。

刻診：患者頭額有包塊隆起，面紅油光，左側頭痛，困倦乏力，苔黃薄膩質暗紫，脈細滑數。證屬痰瘀阻絡，治當化痰祛瘀通絡。

藥用：熟大黃4g(后下)，炒萊菔子12g，生楂肉15g，澤蘭15g，澤瀉15g，荷葉15g，決明子15g，海藻15g，天仙藤15g，炒蒼術10g，大腹皮15g，鬼箭羽15g，川芎10g，法半夏10g。

1月后來診，面容消瘦，腹壁肌肉肥厚有所松軟，困倦現象改善，面部充血偏淡，大便開始每日2～3次，拉出大量油脂，近逐漸好轉，原有肩周炎也逐漸減輕，脈細緩，苔黃膩質暗紅。治守前法再進，上方加制首烏12g，片姜黃10g。

3月后再診，患者體重降至86kg，復查血脂已降至正常范圍，腹壁明顯縮小，肢體靈活，體力增加，已無不適。

按：中醫向有胖人多痰之說。從患者大腹便便，形體壅腫，頭額有包塊隆起，辨其為痰濁內盛不難。然有形痰濁留內，阻滯脈絡，血行不暢則瘀血易生，從患者頭痛、舌暗紫，進而辨其為痰瘀阻絡，則為一難也；從病人面紅、苔黃、脈數，又進而辨為痰瘀化熱，則為二難也；在辨痰、辨瘀、辨熱的基礎上，不被困倦乏力氣虛之象所惑，據其苔膩、脈滑，而辨其為水谷不化精微，痰濕困脾，因實致虛，此為三難也。三難既破，對其治療則如順水揚帆。方中選法夏、蒼術、萊菔子、荷葉、大腹皮、海藻、澤蘭、澤瀉運脾燥濕，化痰利水，執中央以運上下；加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通絡，消積散結；大黃、決明子通降郁火，蕩滌瘀熱，推陳致新。如是痰濁化，陳莝除，瘀散熱清，則肥胖消，血脂降，壅滯之癥自除。

3.通過深入問診，溫運脾陽療心悸

范氏女性，心慌胸悶，心前區不適半年余，寐差多夢，胃脘脹痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脈細。心電圖查見低電壓、房性早搏。擬診為病毒性心肌炎。前醫屢投養心安神劑，并用西藥均罔效。

分析患者雖以心悸胸悶為主癥，但追查病史，發病前曾患暴注下泄，且便溏經久不愈。遂斷為證屬中陽虛餒，脾運失司，化源虧乏，子病及母，心營不暢所致。方取附子理中湯溫運中陽為主，復入丹參飲加遠志、菖蒲通脈寧心，心脾合治，俾中陽得振，心脈通暢。

藥服1周，竟然心悸能平，脘宇脹痛若失，便溏轉實。

4.結合腹診，從結胸退肺炎高熱

張某某，女，57歲。病經3天，因沐浴乘涼，而致惡寒，頭痛，繼則發熱，無汗，肌膚如灼，入夜熱盛則神志欠清，微有咳嗽，咳痰色黃，量少不爽，昨起又增左胸疼痛，咳則引痛尤甚，胸悶脘痞，時時嘔惡痰涎，口苦，渴欲涼飲而不多，大便質干量少，舌苔淡黃白膩，上有黏沫，質暗紅，脈小滑數。

檢查：體溫39.4℃，脈搏105次/分，急性病容，胸部左下七八肋間叩診音濁，語顫增強，呼吸音減弱。胸透：左下肺見大片狀模糊陰影，邊緣不清。印象為肺部炎癥，肺膿瘍？查白細胞總數41，200/mm3，中性90％，淋巴10％。痰培養3次，均為非溶血性鏈球菌。

辨證論治：入院頭兩天，以風暑夾濕襲表，邪犯肺衛治療。用新加香薷飲、桑菊飲加減，不效。第3日身熱39.5℃汗出不解，熱勢不揚，時有惡風，咳嗽不著，左胸疼痛，胸悶，心煩，泛惡，嘔吐多量痰沫黏水，脘部痞塞脹滿，按之作痛，大便先后3次，干溏相雜，舌苔淡黃黏膩，底白，質暗紅，脈細滑。據癥分析，是屬病邪由衛入氣，從上傳中，熱郁胸膈，痰熱中阻，濕食互結，肺胃同病，病理重點在于胃腑，表現結胸證候。治擬清宣郁熱，化痰開結。

取梔豉湯合小陷胸湯加味：

淡豆豉12g，姜黃連2.4g，全瓜蔞15g，川樸3g，光杏仁、炒枳實、黑山梔、炒萊菔子各9g，法半夏、廣郁金、旋覆花（包煎）各6g，橘皮、姜竹茹各4.5g。