美國醫(yī)保"拒付生意"：每花1美元能省3美元

美國醫(yī)生認(rèn)為必要的檢查和治療，保險公司一句"醫(yī)學(xué)上不必要"就能拒付。ProPublica與The Capitol Forum 2024年10月23日發(fā)布的聯(lián)合調(diào)查，揭開了這個年處理上億件申請的"事前承認(rèn)"產(chǎn)業(yè)鏈——外包審核公司如何把拒付變成一門明碼標(biāo)價的生意。

所謂"事前承認(rèn)"，是醫(yī)生開展檢查或治療前，由保險公司判定是否納入賠付范圍的機制。保險公司稱這是為了防止過度醫(yī)療，但現(xiàn)實中醫(yī)生認(rèn)定的必要治療常被駁回。在這個領(lǐng)域里，Cigna旗下的EviCore占據(jù)核心位置：它為UnitedHealthcare、Aetna、Blue Cross Blue Shield等巨頭服務(wù)，審核約1億人的申請，相當(dāng)于每3個美國參保人中就有1人的醫(yī)療申請經(jīng)其手。

調(diào)查報道將這套機制稱為"靠拒付賺錢的業(yè)務(wù)"。EviCore向保險公司推銷的賣點直白得驚人：投入1美元，可削減3美元醫(yī)療支出。有銷售人員甚至在推介會上宣稱，合作后"拒付率提升了15%"。

合同設(shè)計更暴露利益驅(qū)動。除固定費用的審核外包外，EviCore還簽有"risk contracts"——若保險公司原本為某類檢查預(yù)算1000萬美元，EviCore將實際支出壓至更低，差額部分歸EviCore或雙方分成。這種結(jié)構(gòu)下，拒付越多，利潤越厚。

EviCore對此有另一套說法。Cigna公關(guān)代表其回應(yīng)稱，公司依據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)制定標(biāo)準(zhǔn)，確保患者獲得必要護(hù)理、避免無用服務(wù)；并稱拒付最常見原因是"醫(yī)生未提交必要信息"。

但調(diào)查重點指向了EviCore內(nèi)部一套名為"the dial"的AI輔助算法。該算法根據(jù)診所提交的數(shù)據(jù)自動評估申請：若判定可批準(zhǔn)，直接通過；若判定需拒付，則標(biāo)記為"需人工復(fù)核"，轉(zhuǎn)交內(nèi)部護(hù)士或醫(yī)生審核。

五名前員工透露，這套算法的閾值可以人為調(diào)節(jié)。例如，將"人工復(fù)核"門檻設(shè)為"批準(zhǔn)概率低于95%"，比設(shè)為"低于75%"會大幅增加復(fù)核量。調(diào)查指出，這種調(diào)整直接影響最終拒付數(shù)量。

醫(yī)療界對EviCore的質(zhì)疑由來已久。美國心臟病學(xué)會、血管外科學(xué)會、放射腫瘤學(xué)會等組織曾向其及監(jiān)管部門反映，稱EviCore的指南存在缺陷，可能妨礙恰當(dāng)治療。2023年一項研究評估了EviCore針對下肢劇痛脊椎影像檢查的批準(zhǔn)指南，5名評審員中2人明確表示"不建議使用該指南"。

ProPublica通過信息公開獲取的2018年文件顯示，聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心曾審計發(fā)現(xiàn)，因EviCore未更新癌癥相關(guān)指南，導(dǎo)致30名患者遭遇不當(dāng)拒付。

前EviCore醫(yī)生蓋爾·米勒的證言更為具體：上級要求她每小時至少處理15件申請，即每4分鐘一件；且常需審核專業(yè)領(lǐng)域之外的請求。

當(dāng)算法閾值成為可擰動的"旋鈕"，當(dāng)拒付率成為銷售PPT上的業(yè)績數(shù)字，"醫(yī)學(xué)必要性"的判定權(quán)已從醫(yī)生手中悄然轉(zhuǎn)移。這套精密運轉(zhuǎn)的系統(tǒng)，正在將患者的診療需求轉(zhuǎn)化為可量化的成本削減指標(biāo)。