超八成份額集中在5家頭部機構！人身險公司個人意外險賠付率僅12%，“低賠付+高集中”下如何破局？

每經記者：袁園 每經編輯：張益銘

每到假期，“特種兵旅行”的打工人擠滿旅游景點；從槳板、飛盤到攀巖、徒步、網球，曾經小眾的運動相繼破圈，成為新的時尚潮流；運動戶外品牌也迎來爆發式增長——這些運動與旅行方式的發展，正直接催生出更豐富、更細分的意外險需求。

《每日經濟新聞》記者梳理統計，截至5月18日，已有69家人身險公司披露個人意外險業務經營情況，意外險保費總規模達189.34億元，期末風險保障金額接近67萬億元，同期賠款支出22.30億元，整體賠付率在12%左右。

“學術界和精算界普遍認為，短期商業意外險健康、可持續的合理綜合賠付率應在40%至60% 區間?！北本┐髮W應用經濟學博士后、教授朱俊生對《每日經濟新聞》記者表示，如果賠付率長期低于20%，甚至降至10%，往往反映產品定價、渠道結構或理賠機制方面存在結構性扭曲。

頭部五家機構個人意外險業務占比超八成

根據《意外傷害保險業務監管辦法》（以下簡稱《辦法》），保險公司應于每年4月30日前公開披露其上一年度個人意外險業務經營情況。

記者梳理發現，保費收入方面，大型人身險公司依舊是個人意外險市場上的業務主力，保費收入高達幾十億元規模，而中小型人身險公司的意外險保費收入普遍較低，僅為幾萬元、十幾萬元，甚至有的是以贈險的方式出現，幾乎沒有保費收入。

數據顯示，2025年國內人身險公司個人意外險保費總規模達189.34億元，但市場呈現高度集中格局，意外險保費收入最多的前五家人身險機構個人意外險保費收入達到167.87億元，占比超八成。

具體來看，2025年平安人壽個人意外險業務保費收入為91.16億元，中國人壽2025年個人意外險業務保費收入為45.68億元，太平人壽2025年個人意外險業務保費收入為14.04億元，友邦人壽2025年個人意外險業務保費收入為12.45億元，太保壽險2025年個人意外險業務保費收入為4.54億元。除前5名頭部險企外，其余64家人身險機構合計市場份額僅為11.34%，平均每家險企保費收入不足3000萬元。

需要指出的是，雖然中國人壽、平安人壽、太保壽險等機構的個人意外險規模較高，但放到各自公司的整體業務中，意外險的保費規模卻是在持續下降的。例如，中國人壽2025年意外險業務保費同比下降了13.5%；太平人壽意外和短期健康險業務同比下降4.5%；將壽險業務和健康險業務合并披露的中國平安同樣如此，其短期健康險意外險業務保費同比下降11.3%。

不僅頭部人身險如此，人身險行業整體也面臨著意外險業務的增長乏力。數據顯示，2025年保險行業意外險保費達368億元，較2024年同比下降兩成左右。有業內人士分析稱，人身險行業意外險受到財產險公司競爭沖擊，延續了近年來的負增長態勢，2025年占比進一步縮小。

“近年來，意健險在險企戰略規劃中的重要性明顯下降，部分意外險甚至淪為贈險工具，其原因包括監管壓縮了渠道套利空間：監管部門整治手續費違規返還和賬外操作，使中間商暴利動能受限，險企傳統高渠道費獲客模式逐步失效。”朱俊生表示，其次，件均保費低、運營成本高，導致意外險在價值轉型背景下的性價比偏低。維護IT（信息技術）、核保、理賠系統所需成本與新增業務價值相比不具優勢，使意外險被邊緣化。此外，意外險被異化為營銷與獲客工具。低賠付率意味著真實風險成本低，部分險企傾向將其作為主險的營銷手段或客戶信息獲取工具，而非依靠承保端實現盈利。

人身險行業個人意外險整體賠付率在12%左右

需要指出的是，相較個人意外險的保費規模，個人意外險的賠付率卻略顯“難看”。數據顯示，2025年人身險機構的個人意外險業務風險保額達到66.62萬億元，但是整體賠款支出卻僅為22.3億元，人身險行業個人意外險賠付率在11.78%左右。

有業內人士認為，短期商業意外險健康、可持續的合理綜合賠付率至少應在40%~60%區間。若對比該數據，2025年人身險機構的個人意外險賠付率顯然是略低的，為何會出現這種情況呢？

朱俊生認為，首先渠道成本過高導致可用于風險覆蓋的純保費極低。許多意外險嵌入特定場景（如航旅險等），渠道手續費高達保費的60%~80%，拉低了名義賠付率。其次，信息不對稱和低報案率也是重要因素。大量意外險作為信用卡附加險或平臺捆綁險銷售，消費者往往未意識到投保或忘記投保，導致潛在理賠未能實現。另外，第三傷殘評定標準與小額醫療賠付結構也壓低賠付水平。產品大額賠付多依賴《人身保險傷殘評定標準》，輕微傷害如軟組織損傷或輕微骨折無法達到標準，僅能獲得少量醫療費賠付，從而天然降低整體賠付支出。

從賠付端表現來看，不同規模險企呈現出顯著分化特征，頭部險企憑借規模效應和風控優勢保持合理賠付水平，而部分中小險企則面臨賠付率過高甚至虧損的壓力。例如，平安人壽、中國人壽賠付率均在6%以內，和諧健康、長生人壽、橫琴人壽、上海人壽等機構賠付率則突破100%。

朱俊生認為，要打破“低賠付、高成本、邊緣化”循環，意外險需要從“渠道驅動”向“風險治理”轉型。在精算定價方面，應由“渠道定價”轉向“風險定價”，壓縮水分，提高產品價值感；在產品設計上，可提升意外醫療與小額賠付的覆蓋范圍，增強客戶獲得感；在渠道創新方面，可推動數字直銷與場景直達，通過App（應用程序）、小程序等直銷方式減少中間商，將節約的成本轉化為保額提升或保費折扣；在理賠管理上，可利用大數據實現數字化減損與主動理賠，在航旅、大健康等場景中實現“觸險即提示”，提高報案率與理賠效率。