定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金 國家醫(yī)保局公布6起典型案例

記者從國家醫(yī)保局了解到，自2026年5月14日起，國家醫(yī)保局在全國范圍內(nèi)開展定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金專項飛檢，并于日前公布了專項飛檢中發(fā)現(xiàn)的6起典型案例。

藥店面對檢查，直接剪斷網(wǎng)線（視頻截圖）

案例一花露水“穿”上馬甲，剪網(wǎng)線豈能剪斷調(diào)查

海南省三亞市林和堂醫(yī)藥有限責任公司吉陽區(qū)分公司串換套取醫(yī)保基金案

2026年4月8日，國家醫(yī)保局收到一條關于海南省三亞市林和堂醫(yī)藥有限責任公司吉陽區(qū)分公司的舉報線索，舉報稱該藥店存在“可使用社會保障卡購買生活用品及保健品”以及“執(zhí)業(yè)藥師掛證”等違規(guī)行為。國家醫(yī)保局專項飛行檢查組展開突擊檢查，通過調(diào)取店內(nèi)監(jiān)控記錄，發(fā)現(xiàn)了顧客購買生活用品的畫面，進一步比對同時間段內(nèi)醫(yī)保結算明細與藥店銷售系統(tǒng)記錄，確認該店存在將“花露水”等生活用品串換為如“抗病毒口服液”“烏圓補血口服液”等醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的行為，并使用參保人醫(yī)保個人賬戶完成結算。

此外，該藥店還存在惡意對抗檢查的行為。檢查組在店內(nèi)調(diào)取進銷存系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保端結算數(shù)據(jù)的過程中，網(wǎng)絡系統(tǒng)突然中斷。隨后經(jīng)電信工作人員現(xiàn)場勘查確認，網(wǎng)絡線路被人為故意損毀。在對該店法定代表人正常問詢過程中，其突然暈倒，送往醫(yī)院約十分鐘后自行蘇醒。經(jīng)相關醫(yī)學檢查，未發(fā)現(xiàn)異常情況。三亞市林和堂醫(yī)藥有限責任公司吉陽區(qū)分公司涉嫌將其他商品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，并惡意對抗檢查，目前已移交當?shù)蒯t(yī)保部門進一步深入核查處置。

案例二 截圖刷碼，套走“救命錢”

海南省海口市千方大藥房連鎖經(jīng)營有限公司東風分店空刷社會保障卡套取醫(yī)保基金案

國家醫(yī)保局專項飛行檢查組對海南省海口市千方大藥房突擊檢查時，一條“安宮牛黃丸”的醫(yī)保結算記錄引起了檢查人員的注意。該藥通常用于急癥重癥，價格較高，素有“救命藥”之稱。然而該筆結算既無對應的處方信息，也無購藥人身份登記。通過比對該藥結算記錄與對應的監(jiān)控視頻，檢查組發(fā)現(xiàn)，該筆結算發(fā)生時既無顧客到店，也無實際藥品交付。經(jīng)進一步核查，該藥店店員通過微信接收了老板發(fā)來的參保人歐某的醫(yī)保電子憑證截圖，使用其醫(yī)保個人賬戶完成“安宮牛黃丸”費用結算。海南省海口市千方大藥房連鎖經(jīng)營有限公司東風分店的行為涉嫌空刷醫(yī)保電子憑證套取醫(yī)保基金，已移交當?shù)蒯t(yī)保局進一步核查處置。

案例三 醫(yī)保購藥轉手賣，藥店老板變身“藥販子”

新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市頤仁堂養(yǎng)心和大藥房銷售“回流藥”案

國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，同一中成藥（2盒）“祖卡木顆粒”在不同時間、不同藥店出現(xiàn)了兩次結算記錄。首次為2025年12月12日由王*俊在新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市某藥店購買，第二次于2026年3月3日由程*在烏魯木齊市頤仁堂養(yǎng)心和大藥房購買。國家醫(yī)保局專項飛行檢查組現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，首次購藥人王*俊為烏魯木齊市頤仁堂養(yǎng)心和大藥房店長。該藥在其他藥店售價為26.5元/盒，王*俊利用自己參保人身份，通過醫(yī)保報銷21.1元/盒，個人支付6.4元/盒購入藥品。隨后憑借擔任店長的便利，將藥品在自家藥店加價至38元/盒銷售給程*，一進一出間，賺取差價21.6元/盒。醫(yī)保基金為王*俊承擔了大部分“進貨”成本，而藥店卻通過倒賣轉手獲利。烏魯木齊市頤仁堂養(yǎng)心和大藥房涉嫌倒賣“回流藥”套取醫(yī)保基金，已移交當?shù)蒯t(yī)保部門進一步深入核查處置。

國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)問題

案例四 尿不濕變維生素，護膚品變“醫(yī)保藥”

新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市健民康藥業(yè)有限公司串換藥品套取醫(yī)保基金案

國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查顯示，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市健民康藥業(yè)有限公司部分醫(yī)保目錄內(nèi)藥品存在多次結算的異常記錄。國家醫(yī)保局專項飛行檢查組突擊檢查發(fā)現(xiàn)，該藥店將“遮瑕粉底液”“抗皺緊致鎏金套盒”等護膚品、“嬰兒尿不濕”等生活用品，串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品“維生素E軟膠囊”“黃芪顆粒”等，并使用參保人醫(yī)保個人賬戶完成結算。烏魯木齊市健民康藥業(yè)有限公司的行為涉嫌將其他商品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，已移交當?shù)蒯t(yī)保部門進一步深入核查處置。

案例五 社保卡長期存抽屜，藥店竟成診所“進貨點”

四川省成都市康惠仁堂藥店違規(guī)留存社會保障卡、協(xié)助套取醫(yī)保基金案

國家醫(yī)保局專項飛行檢查組在四川省成都市康惠仁堂藥店突擊檢查時，發(fā)現(xiàn)一張社會保障卡被藏匿于收銀臺抽屜中。根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定，定點藥店嚴禁留存參保人社會保障卡，而參保人宋*華的卡卻長期“寄存”于此。經(jīng)查，該卡多次在宋*華本人未到場的情況下，使用個人賬戶結算中藥費用，累計金額約1100元。進一步深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，宋*華是成都市郫都區(qū)妙濟正堂診所的法定代表人，這些通過套刷購買的中藥，被加價賣給不知情的患者，宋*華承認轉賣收入超過2000元。成都市康惠仁堂藥店涉嫌違規(guī)留存社會保障卡、協(xié)助套取醫(yī)保基金。成都市郫都區(qū)妙濟正堂診所的法定代表人宋*華涉嫌套刷醫(yī)保基金違規(guī)轉賣藥品，同時違反藥品管理有關規(guī)定，已移交當?shù)蒯t(yī)保部門進一步深入核查處置。

案例六 追溯碼追出兩次銷售，“回流藥”牽出同一負責人

四川省成都市天府新區(qū)泰安堂醫(yī)藥連鎖公司正興麗園大藥房銷售“回流藥”案

國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，一盒“心可舒丸”在不同時間、不同藥店出現(xiàn)了兩次結算記錄，即同一盒藥被前后“銷售”了兩次。首次于2025年11月在成都市天府新區(qū)泰安堂醫(yī)藥連鎖公司正興云雅大藥房售出，第二次為2025年12月在成都市天府新區(qū)泰安堂醫(yī)藥連鎖公司正興麗園大藥房售出。經(jīng)國家醫(yī)保局專項飛行檢查組現(xiàn)場突擊檢查，成都市天府新區(qū)正興麗園大藥房無法提供該藥的隨貨同行單和發(fā)票，涉嫌倒賣“回流藥”。此外，檢查組還發(fā)現(xiàn)，上述兩家藥店為同一負責人。成都市天府新區(qū)泰安堂醫(yī)藥連鎖公司正興麗園大藥房涉嫌倒賣“回流藥”套取醫(yī)保基金，已移交當?shù)蒯t(yī)保部門進一步深入核查處置。

圖為泰安堂大藥房

同時，醫(yī)保部門提醒定點零售藥店，通過倒賣“回流藥”、空刷、串換等騙取或套取醫(yī)保基金，均是違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)的行為。各定點藥店應以案為鑒，嚴格依法合規(guī)經(jīng)營，堅決杜絕任何形式的醫(yī)保基金濫用行為。同時，也提醒廣大參保人，自覺規(guī)范就醫(yī)購藥行為，合規(guī)使用醫(yī)保基金。如發(fā)現(xiàn)社會保障卡遺失或被盜刷，請立即向公安部門報案，如發(fā)現(xiàn)“回流藥”相關線索，請主動提交醫(yī)保等相關部門，切實維護自身合法權益，共同守護醫(yī)保基金安全。

來源：央視新聞 總臺央視記者 楊陽 鄭怡哲