劉渡舟教授治療慢性胃炎的經驗

　　導讀：本文從張仲景到李東垣到葉天士，治胃炎之法講得非常全面。理法分析透徹，給中醫人的啟發很大。

　　劉渡舟教授治療慢性胃炎的經驗

　　
劉渡舟教授從事中醫臨床與教學半個多世紀，上溯歧黃之道，下迨諸家之說，力倡仲景之學，博采眾長，學驗俱豐，逐步形成了獨特的學術思想和醫療風格，于臨床各科均有自己獨到的經驗。現將劉老在脾胃病治療上的經驗簡論于后，雖不能賅盡劉老經驗，亦能述其大略。
1 尊仲景 活用五瀉心湯
慢性胃炎屬于中醫學“痞證”、“胃脘痛”、“胃痞”的范疇，其臨床癥狀以胃脘脹滿為主，而《傷寒論》五瀉心湯是治療心下痞氣的主方，與慢性胃炎正相合拍。導師劉渡舟教授認為：慢性胃炎的中醫治療首當從脾胃不和入手，脾胃之氣不和，升降之機乖戾，使氣痞于心下而成心下痞。

　　五瀉心湯中，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方是調理脾胃陰陽的，大黃連瀉心湯和附子瀉心湯乃是針對寒熱具體情況而制訂的，雖然不能完全歸咎于脾胃的氣機升降失調，然氣機痞于心下，而使胃脘之氣不和則一。因此，仲景創五瀉心湯以治療心下痞證，為后世留下了寶貴的財富，為脾胃病的治療提出了系統的方法。劉渡舟教授從事中醫臨床50余年，對仲景之學有高深的造詣，現就導師應用瀉心湯類方治療慢性胃炎的經驗論述如下。
1.1 半夏瀉心湯
本方由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗組成。它是治療脾胃之氣失和，心下痞滿而挾有痰飲的一種痞證，后人將其稱為痰氣痞。因其挾有痰飲，故兼有嘔吐之證。此證氣機升降不利，中焦痞塞，胃氣不降而生熱，故用芩、連之苦寒以降之；脾氣不升而生寒則腸鳴下利，故用干姜之辛熱以溫之；痰飲擾胃，逆而作嘔，故用半夏降逆和胃以止嘔；脾胃氣弱，不能斡旋上下，故以人參、草、棗以補之。本方清上溫下，苦降辛開，寒熱并用，以和脾胃，為治療心下痞的主方，也是導師治療慢性胃炎的常用方。
1.2 生姜瀉心湯
藥物組成：生姜、甘草、人參、干姜、黃芩、黃連、半夏、大棗。本方即半夏瀉心湯加生姜減干姜用量而成。治療胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腸鳴下利，或脅下作痛，小便不利，脈沉弦，舌苔水滑。證屬脾胃虛弱，中氣不運，飲食不化，水飲內停而成痞。藥用生姜健胃以散水飲，佐以半夏滌痰以消痞氣；干姜溫中以祛寒氣；人參、甘草、大棗甘溫扶虛，補中益氣；黃芩、黃連苦寒而降，以治胃氣上逆。

　　劉老對生姜瀉心湯的使用得心應手，并有自己獨到的見解。劉老認為：本方的辨證要點為脅下有水氣，臨床表現當為脅下疼痛及腹中腸鳴。在使用本方時通常加茯苓以健脾利水。本方在治療慢性胃炎的應用中與半夏瀉心湯有異曲同工之妙，臨床區別主要在于嘔與利的多少，以及有無腸鳴。
1.3 甘草瀉心湯
藥物組成：炙甘草、黃芩、黃連、干姜、半夏、大棗。本方即半夏瀉心湯減人參，加重甘草之劑量而成。治療心下痞硬而滿，腹中雷鳴，下利頻作，水谷不化，干嘔心煩不得安之虛氣痞。方以甘草命名，義在緩客氣之逆，益中州之虛；佐以大棗之甘，則扶虛之力為大；半夏辛降，和胃消痞；芩、連清其客熱；干姜溫其里寒。務使中氣健運，寒熱消散，胃氣不痞，客氣不逆則愈。本證由于反復誤下，脾胃氣虛較重，成痞利俱甚之證。

　　因此，按林億所云，此方無人參，乃脫落之故，本方當有人參為是。本方與半夏瀉心湯相比較，增加了炙甘草的用量，而藥味相同。因此，在臨床應用時，應當互相發明，虛相明顯時，即可用半夏瀉心湯加重炙甘草用量治療，經方之用，也當以變為靈。

　　以上半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯均為治療心下痞滿的方劑，皆以脾胃升降夫常，寒熱錯雜而出現的心下痞滿與嘔、利等證為主。三方藥物相仿，治療略同，但同中有異，其中辛開、苦降、甘調各有偏重。

　　如半夏瀉心湯證以心下痞兼嘔為主；生姜瀉心湯證以心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴與下利為主；甘草瀉心湯證則以痞利俱甚，谷氣不化，客氣上逆，干嘔心煩不得安為主。
1.4 大黃黃連瀉心湯
《傷寒論》第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”此條述證簡單，只有一脈一證。一證者，心下痞，按之濡也，說明病人只是感覺心下胃脘部位有堵悶痞塞之感，但按之卻柔軟，而無堅硬疼痛，是屬氣痞。一脈者，就是關上浮脈，關脈以候脾胃，浮脈又主陽熱，今陽熱之脈，僅見于關上，說明中焦有熱，影響脾胃氣機升降，故心下痞塞不通。然未與有形之物相結，故雖痞塞而不疼痛。

　　本證后世醫家稱之為熱痞，劉渡舟教授在火證論中叫做“火痞”，其治療當瀉熱消痞。方中大黃苦寒，瀉熱和胃開結，黃連苦寒，清心胃之火。以麻沸湯漬之，則味輕氣薄，清熱而不瀉下，治在胃而不及腸。二藥合用，使熱去結開，則痞滿自消。
1.5 附子瀉心湯
《傷寒論》第155條曰：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”本條論述熱痞兼下焦陽虛的證治。無形邪熱結于中焦，脾胃升降之機乖戾，故見心下痞滿；下焦陽虛，不能溫陽固表，故見惡寒汗出。治療當瀉熱消痞，扶陽固表。方用大黃、黃連、黃芩苦寒瀉熱，以麻沸湯浸漬片刻，取其味薄氣輕，以清瀉上焦之邪熱，達到消痞的目的；附子久煎別煮取汁，使辛熱之藥發揮溫經扶陽的作用。

　　病案舉例 劉x x ，女，58歲。患有慢性胃炎20余年，病情時好時壞，經常不能離開治胃藥物，飲食稍有不慎，病情就要發作，始終無法根治。近來病情又加重，心下痞滿，噯氣頻作，嘔吐酸苦，小便少而大便稀溏，日行3－4次，腸鳴漉漉，飲食少思，左脅下空痛不舒。望其人體質肥胖，面部虛浮，色青黃不澤。胃脘處按之柔軟不痛，胃中有振水聲。舌苔水滑，脈滑無力。辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，而成水氣之痞。

　　尊仲景之法以生姜瀉心湯散水消痞，加茯苓健脾利水。生姜20克、干姜4克、黃連6克、黃芩6克、黨參10克、半夏15克、炙甘草10克、大棗12枚、茯苓30克。此方連服7劑，痞消胃開，大便成形，脅痛腸鳴均輕。后依法調理3個月有余，飲食二便均至正常，體力如常，復查胃鏡，病灶基本消夫，病獲痊愈。

　　
2 效東垣 擅調脾胃升降
李東垣，受業名門，在用汗、吐、下等常法治療乏效時，宗元素“養胃氣”的家法，以飲食勞倦內傷立論，從脾胃施治，竟獲卓效。他在傳統的傷寒外感學說的基礎上，發展了內傷學說，著《內外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》等書，其臨證施治，特別強調脾胃的作用，遣方用藥也多歸于脾胃，崇脾補土，自成一家，被后人稱之為“補土派”。

　　他把物質在體內的主要運動形式--升降，緊密地落實到脾胃的功能特點上，在升清與降濁這一對矛盾的運動過程中，認為升清是矛盾的主要方面。臨床強調升發脾胃之氣的重要性，創制了不少以升陽益氣為主的方劑，擅長用升麻、柴胡、葛根、黃芪等升提之品，成為補土派的顯著特色之一。

　　東垣之后，其脾胃學說不斷得到充實與發展，中醫對于脾胃病的認識和治法日臻成熟，后人用“外感宗仲景，內傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”之說，確立了李東垣及其脾胃學說在中醫學史上的地位。

　　導師劉渡舟教授認為，仲景治病，擅調樞機開合，其論為“開合樞”，即太陽為開，陽明為合，少陽為樞。東垣治病，擅調氣機升降，倡導“升清陽，降濁陰”，臨床喜用風藥升脾胃之陽氣而達到降濁陰的目的。劉老對東垣的脾胃學說，推崇備至，臨床治療慢性胃炎喜用東垣之法，其常用之方為補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯。
2.1 補脾胃瀉陰火升陽湯
本方為東垣《脾胃論》第一方，出自《脾胃論?脾胃勝衰論》：柴胡、炙甘草、黃芪、蒼術、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、生石膏。治療各種內傷疾病，元氣下降不升，陰火乘機困擾脾胃所致的脾胃清陽不得上升，濕熱困阻中焦，熱多濕少的癥狀。如倦怠懶食，身重而痛，口苦舌干，肌肉消瘦等。本方以柴胡為主，份量獨重，配以升麻、羌活以升舉脾胃之陽氣；輔以人參、黃芪、炙甘草補益脾胃；蒼術滲濕健脾；黃芩、黃連、生石膏清瀉陰火。
2.2 升陽益胃湯
本方出自《脾胃論?肺之脾胃虛論》，由羌活、獨活、防風、柴胡、人參、白術、茯苓、炙甘草、黃芪、白芍、半夏、黃連、澤瀉、陳皮組成。治療氣虛、濕多、熱少的內傷病。證見怠惰嗜臥，四肢不收，體重節痛，口苦舌干，飲食無味，大便不調，小便頻數，不嗜食，食不消。兼見灑淅惡寒等肺病癥狀。其病機為濕邪內阻，脾胃虛弱，土不生金，脾胃與肺共同為病。治當升陽以燥濕，藥用柴胡、防風、羌活、獨活，風過則干也；白術、茯苓、半夏、陳皮益胃以化濕，濕去則陽氣升發；澤瀉引導濕熱從下而解；黃芪、人參、炙甘草補脾胃之虛，并益肺氣；黃連以清余熱；芍藥和營，收肺氣之散，并節制風藥的辛燥作用。二方的區別在于濕熱的輕重和是否兼有肺系癥狀。
病案舉例 董 x x，女，37歲。十余年前就發現有慢性胃炎，一直間斷服藥治療，病情時好時壞。近半年來病情似有惡化，飲食漸減，周身乏力，大便稀溏，日行2次，惡寒怕風，稍有不慎，即患感冒，胃鏡示慢性淺表-萎縮性胃炎。已服中西藥物數月而無效，特求劉教授用心調理。視其舌淡而苔白膩，切其脈則濡細無力。辨為久病損傷脾胃，脾之陽氣不升，胃之濁陰不降，濕熱阻于中焦，脾胃化源不足，土不生金，則肺氣也虛，乃脾胃與肺共同為病。治當升舉脾胃之陽氣為主，輔以健脾化濕。

　　方用升陽益胃湯：羌活、獨活、柴胡、防風各4克，紅人參6克，白術12克，茯苓30克，炙甘草10克，黃芪20克，白芍12克，半夏16克，黃連3克，澤瀉10克，陳皮8克。服藥7劑，納增便減，周身輕松。又服7劑，諸證若失。細心調理兩月有余，胃鏡復查只有部分淺表病灶存在，自覺飲食體力如常人，數年之苦，終于痊愈。
3 法天士 甘寒濡養胃陰
東垣之后，脾胃學說業已形成，至清代開始認識到了胃病治療證有缺陷，即如華岫云在批注葉天士《臨證指南醫案?脾胃目》中指出的“詳于治脾而略于治胃”。對胃府研究確有殊功，糾正了“略胃”傾向者，莫過于清代溫病大師葉天士，其最大的貢獻在于提出了“滋養胃陰”的治法。

　　葉天士首先繼承了李東垣治脾的思想，但他并不墨守成規，認為“脾陽不虧，胃有燥火”就不能用治脾之藥籠統治胃，而必須滋胃陰，降胃氣，以潤通為補。臨床常用藥物如麥冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗漿等甘涼濡潤之品，使胃津復來，胃氣自然下行而病愈。他歸納的“納食主胃，運化主脾；脾宜升則健，胃宜降則和；太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安；脾喜剛燥，胃喜柔潤”則把脾胃分治的理論，敘述得條分縷析，正如華岫云評價“此種議論，實超出千古”。

　　導師劉渡舟教授把東垣理論與葉氏學說定名為南北兩派，認為北方之人，體格強壯，北方氣候，偏于寒冷，故北派治病，用藥辛香燥烈，溫藥取效；而南方之人，體質柔弱，南方氣候，偏于溫熱，故南派治病，用藥甘酸濡潤，涼藥見功。

　　劉老在臨床上喜用經方治療慢性胃炎，次則效法東垣調理脾胃升降，然若患燥熱之證，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌膚發熱，便不通爽，九竅不和者，則屬于胃陰不足，此則不宜芪、術、升、柴等藥，而當用降胃之法。但所謂胃宜降則和，卻不宜辛開苦降或苦寒下奪以損胃氣，而宜甘平或甘涼濡潤之法以養胃陰，這樣津液來復，通降目的可達，此時則當用天士養胃陰之法。劉老在治療慢性胃炎時，只要辨證屬于胃陰虛證，多以此方為基礎方，隨證加減應用，常能取得較好療效。
病案舉例 鐘x x，女，68歲。患慢性胃炎多年，近來病情漸重，心下痞滿隱痛，納呆，口干咽燥，渴不欲飲，且飲水不解，大便數日一行，干如羊屎，舌紅少津而有裂紋，無苔，脈細數。綜觀脈證，一派陰虛之象，遂處以養胃之方：麥冬20克，玉竹30克，生扁豆15克，生甘草10克，沙參12克，桑葉6克，玫瑰花2克，白梅花2克。連服14劑，諸證始見好轉，舌上生苔，原方不變，續服3個月有余，病情方愈。

　　劉老治療陰虛胃痛，常在大量滋陰藥物的基礎上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋陰藥膩胃。此二藥并有治療肝胃氣痛的作用，且“玫瑰花香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，流氣活血，宣通窒滯，而絕無辛溫剛燥之弊”（《本草正義》），對于慢性胃炎之陰虛者，實有一舉兩得之妙。
4 創新意 首倡“古今接軌”
對于慢性胃炎的治療，劉老除繼承古人經驗外，自己在50余年的臨床實踐中，也創造了一系列治法，而最有特色者乃是“古今接軌方”的運用。所謂“古今接軌方”，是指經方與后世方聯合應用。劉老治療胃病，首重飲食因素，故接軌之方，常以平胃散為基礎方，合用不同的經方，臨床輒獲佳效。與平胃散經常接軌的古方有小柴胡湯和大黃連瀉心湯，與小柴胡湯合用叫做柴平煎，臨床用于肝郁濕盛、肝胃不和型的慢性胃炎。此方針對飲食、情志、濕熱三大病因，其中的參、草、棗能補益脾胃之虛，對于慢性胃炎，只要不是明顯的胃陰虛證，皆可應用。因此，本方是劉老臨床治療慢性胃炎最常用的方劑之一。本方運用的辨證要點是胃痛連脅，舌苔白膩，脈弦。
病案舉例 沈 x x，男，48歲，患慢性胃炎多年。其人體肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后胃痞，時嘔酸苦，胸脅苦滿。切其脈弦，視其舌苔白膩而厚。通過脈證分析，辨為肝郁胃濕，中焦氣機受阻所致。方用柴平煎：蒼術10克，厚樸16克，陳皮12克，半夏15克，生姜10克，炙甘草3克，黨參6克，黃芩10克，柴胡12克，大棗5枚。此方服至7劑，則病減大半。囑其“少葷多素，遇事不怒”，繼續服藥，將息而瘳。
平胃散與大黃黃連瀉心湯接軌治療慢性胃炎脾胃濕熱證型者有立竿見影之效，方用平胃散和胃化濕，大黃黃連瀉熱消痞，二方合用，濕化熱清則痞消病愈。某人患胃病，脘中痞悶，泛酸涌苦，胃中嘈雜，燒心作痛，舌紅而苔白膩，脈濡數，多方治療不愈，特邀劉渡舟教授會診，切脈視舌，辨為濕濁生熱之證。乃用平胃散加黃連10克，大黃2克，服至7劑則酸水不泛，嘈雜與燒心皆愈。

　　本文摘自《中醫教育》2000年11月第6期，轉載請注明出處。

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