從經(jīng)典到臨床：熊繼柏談哮喘證治

編者按：本文大致分兩個(gè)部分，前半部分是哮喘的系統(tǒng)論述，后半部分是熊繼柏老師自己的臨證經(jīng)驗(yàn)，也是全文最精彩的部分（最后的問(wèn)答環(huán)節(jié)，非常體現(xiàn)老師的水準(zhǔn)）。都說(shuō)喘證難治，所以格外留神于此，送給大家。

哮喘證治

哮喘在許多教材中列為兩個(gè)病，但我為什么要將二者放在一起講呢？因?yàn)橄痛际呛粑兰膊　Ｏ褪呛碇杏刑跌Q聲，《金匱要略》形容為“喉中水雞聲”，水雞俗名為田雞，水雞聲實(shí)為痰鳴聲。喘是指呼吸急促，《素問(wèn)?奇病論》描述為“喘息氣逆”。由于二者均為呼吸道疾病，故朱丹溪提出將二者合而為一，稱為哮喘。

一、主癥辨析

哮是以聲音而言，指喉中有痰鳴聲；喘是以氣息而言，指呼吸急促。故《醫(yī)學(xué)入門》云：“呼吸急促者謂之喘，喉中有痰聲者謂之哮。”哮必兼喘，因?yàn)橄颂底韬眍^所致，必然同時(shí)引起呼吸不利而喘，且兼咳嗽。故哮證實(shí)為三位一體之證，即哮、喘、咳三癥，但以哮為主，由于哮必兼喘，故哮喘往往同時(shí)并見。而喘主要指呼吸急促，有喉中有痰鳴聲者，亦有無(wú)痰鳴聲者，故喘不一定兼哮。但由于哮必兼喘，故二者名稱可以合并。

二、辨治要領(lǐng)

哮證

因其癥狀主要為喉中痰鳴，故其關(guān)鍵在痰。陳修園認(rèn)為：“哮喘之病……痰窠結(jié)于肺膜。”病因是“痰窠”，窠即窩。《證治匯補(bǔ)?哮病》說(shuō)：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”

從古人論述可見，哮證的關(guān)鍵是痰，故治哮必治痰。

哮證的治療分為發(fā)作期和緩解期兩期。《丹溪治法心要?喘》云：“未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主。”此為治療哮證的基本原則。故發(fā)作期以祛邪為主，但需分清痰之寒熱。痰從何來(lái)呢？痰的產(chǎn)生是因臟腑功能失調(diào)所致，水液代謝失調(diào)主要與肺、脾、腎三臟相關(guān)，“痰者水所聚也”，故緩解期要補(bǔ)其三臟之虛，但要辨清以何臟虛為主。

1.發(fā)作期

（1）寒哮

癥狀：除喉中痰鳴外，兼呼吸急促，痰多色白，口不渴，天冷或遇寒則發(fā)，舌苔白滑，脈緩而滑。

治療：宜溫肺散寒，化痰平喘。方用射干麻黃湯或蘇子降氣湯。《金匱要略》指出：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”

（2）熱哮

癥狀：除喉中痰鳴外，兼呼吸急促，痰多色黃稠，口苦，舌苔黃膩或黃滑，脈滑數(shù)。

治療：宜清熱宣肺，化痰定喘。方用定喘湯。

2.緩解期

（1）肺虛

癥狀：除喉中痰鳴外，兼短氣，自汗，易感冒，每因勞倦、氣候變化等誘發(fā)，舌淡苔白，脈細(xì)弱或虛大。

治療：宜補(bǔ)肺固表。方用河間四君子湯，或加玉屏風(fēng)散。

（2）脾虛

癥狀：除喉中痰鳴外，兼痰多氣短，食少便溏，體倦乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄膩或白滑，脈細(xì)弱。

治療：宜健脾化痰。方用六君子湯。

（3）腎虛

癥狀：除喉中痰鳴外，兼短氣息促，動(dòng)則尤甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴。偏陽(yáng)虛者，可見畏寒肢冷，面色蒼白，夜尿多，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈象沉細(xì)。偏陰虛者，可見五心煩熱，口干，顴紅，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

治療：宜補(bǔ)腎攝納。偏陽(yáng)虛者，用金匱腎氣丸；偏陰虛者，用都?xì)馔琛?/p>

喘證

喘乃呼吸急促，而呼吸急促有兩種：一是喘促，一是短息。《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)喘促及短息均有描述，如《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“喘粗為之俯仰。”《靈樞?本神》云：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。實(shí)則喘喝、胸盈仰息。”而喘促即是喘喝；短息則為少氣、短氣而不續(xù)。

《景岳全書》對(duì)喘證的辨證提出了明確的綱領(lǐng)，認(rèn)為喘證只有虛、實(shí)二證。“氣喘之病，……亦惟二證而已。……一曰實(shí)喘，一曰虛喘也。……實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘病?shí)喘者，氣長(zhǎng)而有余；虛喘者，氣短而不續(xù)。”實(shí)喘乃邪氣盛，故應(yīng)祛邪，以外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪以及痰濁為主；虛喘乃元?dú)馓摚峨y經(jīng)》云：“呼出心與肺，吸入腎與肝。”因肺為氣之主，腎為氣之根，故病位主要在肺、腎。

1.實(shí)喘

（1）風(fēng)寒喘

癥狀：除呼吸氣促外，多兼有頭痛、鼻塞、無(wú)汗、惡寒等風(fēng)寒表證，咳嗽，痰多稀白，口不渴，舌苔薄白而滑，脈浮緩或滑。

治療：宜散寒宣肺平喘。輕者用華蓋散；重者用小青龍湯。

《傷寒論》云：“傷寒表不解，心下有水氣，……喘者，小青龍湯主之。”

（2）風(fēng)熱喘

癥狀：除呼吸氣促外，多兼發(fā)熱，痰多黏稠色黃，胸中煩熱，汗出口渴喜冷飲，苔黃，脈滑數(shù)。

治療：宜清泄肺熱。方用麻杏石甘湯。

《傷寒論》云：“汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”

（3）痰飲喘

癥狀：除呼吸氣促外，必見痰多，胸悶，若痰色白，口不渴，舌苔白膩或白滑，脈滑者，為痰濕；若口苦，痰黃稠，舌苔黃膩或黃滑，脈滑數(shù)者，為痰熱。

治療：宜化痰平喘。痰濕者用三子養(yǎng)親湯合葶藶大棗瀉肺湯；痰熱者用桑白皮湯。

2.虛喘

（1）肺氣虛

癥狀：除喘促短氣外，兼自汗畏風(fēng)，易感冒，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱。

《素問(wèn)?藏氣法時(shí)論》云：“肺病者，……虛則少氣，不能報(bào)息。”

治療：宜補(bǔ)肺益氣。方用生脈散或補(bǔ)肺湯。

另外，臨床還可見肺陰虛之氣喘，肺結(jié)核后期常見此證，除喘促短氣外，兼有口干，甚至咳血，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)肺益氣滋陰。方用百合固金湯。

（2）腎氣虛

癥狀：喘促短氣，呼多吸少，動(dòng)則喘甚，腰膝酸軟，舌淡苔薄，脈微細(xì)或沉弱。偏腎陰虛者，兼盜汗，五心煩熱。

《素問(wèn)?藏氣法時(shí)論》云：“腎病者，……喘咳，身重，寢汗出。”

治療：宜補(bǔ)腎納氣。腎氣虛為主者用人參蛤蚧散；偏腎陰虛者用都?xì)馔琛?/p>

三、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)

1.麻杏石甘湯治暴喘發(fā)熱

暴喘發(fā)熱為急癥，小兒多見，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性肺炎，其中包括病毒性肺炎，常發(fā)熱高達(dá)40℃以上，西醫(yī)治療需一周以上，而麻杏石甘湯治療效果很好，其使用奧妙在于藥物用量。

外邪傷肺，壅遏肺氣，氣從熱化而成暴喘發(fā)熱，而肺主皮毛，主宣發(fā)，故治須順其宣發(fā)之性，使邪有出路，向外透發(fā)。

張仲景曰：“汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”可臨床上許多喘證均有大熱，且熱勢(shì)甚高，麻杏石甘湯是否可用呢？張仲景的本意是：麻黃宣散肺氣，石膏清泄肺熱，二者相配，此時(shí)麻黃的作用就不是宣散表寒了，而是借助其宣發(fā)之力宣散肺熱。此重點(diǎn)在熱，因此石膏用量要大。

張仲景的麻杏石甘湯中麻黃用四兩，石膏用八兩，石膏二倍于麻黃，夠不夠呢？不夠。我通過(guò)長(zhǎng)期摸索，逐步加量。熱勢(shì)越高，石膏用量越大，石膏與麻黃的比例一般為5比1，在熱勢(shì)高時(shí)，甚至可達(dá)10比1。

麻杏石甘湯還衍生出一個(gè)特殊方——五虎湯，《醫(yī)宗金鑒》記載：“暴喘傳名馬脾風(fēng)，胸高脹滿脅作坑，鼻竅煽動(dòng)神悶亂，五虎一捻服最靈。”五虎湯即麻杏石甘湯加茶葉，用治暴喘發(fā)熱，其效甚捷。

2.哮證最頑，喘證最急

哮證最頑固，喘證最急迫。《臨證指南醫(yī)案》云：“哮，頻發(fā)頻止，淹纏歲月。”《景岳全書》云：“氣喘之疾，最為危候。”因哮證最頑固，故治療從緩，發(fā)作期過(guò)后，必須治其臟，補(bǔ)其虛，化其痰。張景岳有一方“金水六君煎”，顧名思義是針對(duì)肺腎兩臟而治，由二陳湯加熟地、當(dāng)歸而成，我在用此方時(shí)加人參、白術(shù)，變成六君子湯加熟地、當(dāng)歸，肺脾腎三臟兼補(bǔ)，治療慢性哮證，效果更好。而喘證很急迫，《內(nèi)經(jīng)》曾指出有五臟氣敗喘，故治療須從速。

3.臨床有兩種特殊喘證

（1）腑實(shí)喘

其特點(diǎn)是氣喘兼大便不通，口渴，舌苔黃燥。《素問(wèn)?通評(píng)虛實(shí)》篇曰：“五藏不平，六府閉塞之所生也。”

五臟不調(diào)常因六腑閉塞所引起，因臟腑之間有表里關(guān)系，六腑傳導(dǎo)失職可影響五臟。肺與大腸相表里，大腸乃腑也，大腸積滯可影響于肺而致喘，實(shí)為表里同病。故治療須通其腑，即通大便，用涼膈散或宣白承氣湯。

類似的情況在中醫(yī)治療方法里還有很多，例如，治療舌瘡用導(dǎo)赤散（生地、木通、竹葉、甘草梢），其中木通的作用是利尿，意在通其腑。又如，治療肝火頭痛的當(dāng)歸蘆薈丸中有大黃，其意亦為瀉其腑實(shí)也。

（2）瘀血喘

其表現(xiàn)特點(diǎn)是氣喘之時(shí)，兼有口唇、爪甲青紫。《素問(wèn)?脈要精微論》曰：“血在脅下，令人喘逆。”即指瘀血喘。

又婦人產(chǎn)后病有三沖：敗血沖心、敗血沖肺、敗血沖胃，此三者均為急癥、危癥。

“敗血沖肺”見于《醫(yī)宗金鑒》：“產(chǎn)后氣喘為危候，血脫氣散參附煎，敗血上攻面紫黑，二味參蘇奪命痊。”說(shuō)明產(chǎn)后暴喘十分危險(xiǎn)，若因出血太多而致血脫氣喘，用參附湯，若因敗血沖肺而見氣喘、面紫黑，用二味參蘇飲或奪命丹。

四、病案舉例

例一、丁某，女，52歲，素患哮喘十余年，1995年春突發(fā)暴喘，喝喝有聲，張口抬肩，因呼吸急迫而言語(yǔ)困難，自汗不止，口渴，喉中多痰，鼻翼、口唇、爪甲青紫，舌紅苔少，脈細(xì)而促。

辨證分析：此患者氣喘同時(shí)兼鼻翼、口唇、爪甲青紫，故為瘀血喘；又有自汗，口渴，舌紅苔少，脈細(xì)而促，是氣津兩脫之象。

治療：宜益氣生津固脫兼化瘀，方用生脈散合二味參蘇飲。《溫病條辨》曰：“喘喝欲脫，汗多脈散大，生脈散主之。”

例二、覃某，女，5歲，2006年冬天因感冒出現(xiàn)發(fā)熱、氣喘、咳嗽5日，微汗，嘔逆，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為“支原體肺炎”。

辨證分析：此患者氣喘同時(shí)兼發(fā)熱、汗出、舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)，因此是風(fēng)熱喘。

治療：宜宣泄肺熱，方用麻杏石甘湯，并加桑白皮瀉肺平喘，加貝母清化熱痰，加竹茹化痰止嘔。

例三、萬(wàn)某，男，35歲，1970年7月因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，按感冒治療后病情稍緩，但數(shù)日后突然喘促大作，咳嗽加重，痰多而黃稠，且身熱，口渴，自汗，胸悶，日晡時(shí)陣發(fā)潮熱，以上半身明顯，而兩足厥冷，大便正常。診見患者上半身發(fā)熱，而下肢卻緊裹棉被，舌苔黃白而厚膩，脈滑數(shù)，右寸尤顯。

辨證分析：此患者有一特殊癥狀，即上熱而下寒，是否腸胃中有阻塞呢？但患者大便正常并無(wú)不通。吳鞠通說(shuō)：“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。”患者有上熱下寒之征，且痰多、舌苔厚膩、右寸脈滑數(shù)，故診斷為腑實(shí)喘。此處提示了判斷腑實(shí)喘，大便秘結(jié)固然是重要癥狀，但也有大便不秘者。

治療：通腑瀉熱，方用宣白承氣湯。

五、現(xiàn)場(chǎng)答疑

1.“脾為生痰之源”，請(qǐng)問(wèn)如何從脾辨證治療哮喘？

答：脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，不僅外濕可以傷脾，而且可以產(chǎn)生內(nèi)濕，濕氣凝聚則生痰，故曰“脾為生痰之源”。哮喘病在緩解期以補(bǔ)臟虛為主，應(yīng)視其以何臟之虛為主而有所側(cè)重。若患者除神疲乏力，氣短，舌淡，脈細(xì)等特點(diǎn)外，兼有食少，腹脹，便溏，面色淡黃，則是脾虛。應(yīng)以補(bǔ)脾為主，用六君子湯，這也是我將金水六君煎改為六君子湯加熟地、當(dāng)歸的原因。

2.風(fēng)寒哮為何不用麻黃湯而用華蓋散或小青龍湯？

答：《傷寒論》曰：“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”麻黃湯中麻、杏均可治喘，但方中只有麻、杏、桂、甘四藥，藥味單調(diào)，主要治療太陽(yáng)傷寒之表寒證，重點(diǎn)在散寒而非化飲。小青龍湯不僅散寒而且化飲，氣喘往往是外寒加內(nèi)飲，故小青龍湯可彌補(bǔ)麻黃湯之不足。華蓋散專治喘，且能散表寒，故治風(fēng)寒喘用華蓋散或小青龍湯都比麻黃湯要全面。

3.請(qǐng)問(wèn)五虎湯中茶葉的量是多少？用法如何？

答：五虎湯中茶葉的量為小兒3克，成人5～6克，與它藥同煎。

4.如果遇到哮證緊急發(fā)作，有什么急救方法？

答：西醫(yī)急救方法是注射腎上腺素，中醫(yī)急救也必須辨證。哮證不是急癥，一般不會(huì)導(dǎo)致死亡，其發(fā)作厲害也只是痰多。《金匱要略》中記載有“皂莢丸”，“葶藶大棗瀉肺湯”均可治之，但最重要的還是依據(jù)辨證而選方施治。

5.有一個(gè)患哮喘病的9歲男孩，遇到寒冷或動(dòng)物毛發(fā)等刺激物就會(huì)發(fā)作，夜間盜汗嚴(yán)重，家人為防止其發(fā)作，一點(diǎn)風(fēng)都不讓吹，也不讓他吃冷的食物。請(qǐng)問(wèn)如此有必要嗎？該如何治療？

答：哮喘可因多種因素發(fā)作，此男孩屬西醫(yī)所稱“過(guò)敏性哮喘”，中醫(yī)認(rèn)為與正氣不足有關(guān)。患者盜汗、怕冷，肯定是肺腎兩虛，要審察他是肺虛為主還是腎虛為主，然后決定治療方法。肺虛為主用玉屏風(fēng)散或河間四君子湯，患者年齡9歲，畏風(fēng)冷，且盜汗，用玉屏風(fēng)散比較合適，也可加人參蛤蚧散。

6.請(qǐng)談?wù)勑合忍煨韵谋孀C中應(yīng)注意的問(wèn)題？

答：先辨虛實(shí)，先天性哮喘一般以虛為主。

7.目前，越來(lái)越多的醫(yī)生選擇用中成藥而非中藥，請(qǐng)問(wèn)您如何看待這一現(xiàn)象？

答：我不贊成舍中藥而用中成藥，理由有三：第一、中成藥是固定方，不能適用所有病人，不利于辨證論治和因人制宜；第二、現(xiàn)在很多中成藥中加入了西藥的成分，不是純中醫(yī)中藥的治療；第三、部分中成藥是劣質(zhì)藥，甚至有假藥。而我開中藥是有湯方的，湯方是根據(jù)辨證的結(jié)果來(lái)確定的，始終按照中醫(yī)的理、法、方、藥來(lái)進(jìn)行，才能確保質(zhì)量和療效。

8.請(qǐng)問(wèn)您是如何記住和理解如此多的中醫(yī)理論的？

答：首先，我學(xué)中醫(yī)是有壓力的，是在極端艱苦的生活環(huán)境中開始學(xué)習(xí)的，有學(xué)好中醫(yī)改善自身生活條件的內(nèi)在動(dòng)力。其次，我年幼就開始學(xué)醫(yī)，并且有幸遇到了幾位名醫(yī)、良師，指導(dǎo)我熟讀、背誦了中醫(yī)的一些經(jīng)典著作，如《傷寒論》、《金匱要略》、《內(nèi)經(jīng)》、《醫(yī)宗金鑒》、《溫病條辨》等，使我打下了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。更重要的是，在此后的50余年中，我一直堅(jiān)持臨床實(shí)踐，并不斷進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，使理論與實(shí)踐互相促進(jìn)，理論在實(shí)踐中得以理解和升華，而臨床水平也就不斷提高。

附方：

1.射干麻黃湯（《金匱要略》）：射干 麻黃 生姜 細(xì)辛 紫菀 款冬花 五味子 大棗 半夏

2.蘇子降氣湯（《太平惠民和劑局方》）：蘇子 法半夏 當(dāng)歸 炙甘草 前胡 厚樸 肉桂 陳皮 生姜 大棗

3.定喘湯（《攝生眾妙方》）：白果　麻黃　蘇子　甘草　款冬花　杏仁　桑白皮　黃芩　半夏

4.河間四君子湯（《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》）：人參 黃芪 白術(shù) 甘草

5.玉屏風(fēng)散（《丹溪心法》）：黃芪 白術(shù) 防風(fēng)

6.六君子湯（《婦人大全良方》）：人參 茯苓 白術(shù) 陳皮 半夏 甘草

7.金匱腎氣丸（《金匱要略》）：干地黃 山藥 山茱萸 澤瀉 茯苓 牡丹皮 桂枝 炮附子

8.七味都?xì)馔瑁ā夺t(yī)宗已任篇》）：熟地黃 山藥 山茱萸 澤瀉 茯苓 牡丹皮 五味子

9.華蓋散（《太平惠民和劑局方》）：麻黃 杏仁 茯苓 桑白皮 陳皮 蘇子 甘草

10.小青龍湯（《傷寒論》）：炙麻黃 細(xì)辛 法半夏 干姜 五味子 桂枝 白芍 甘草

11.麻杏石甘湯（《傷寒論》）：麻黃 杏仁 生石膏 甘草

12.三子養(yǎng)親湯（《韓氏醫(yī)通》）：紫蘇子 白芥子 萊菔子

13.葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》）：葶藶 大棗

14.桑白皮湯（《證治準(zhǔn)繩》）：桑白皮 貝母 杏仁 黃連 蘇子 半夏 黃芩 梔子

15.生脈散（《蘭室秘藏》）：人參 麥冬 五味子

16.補(bǔ)肺湯（《永類鈐方》）：人參 黃芪 紫菀 桑白皮 熟地黃 五味子

17.人參蛤蚧散（《衛(wèi)生寶鑒》）：人參 蛤蚧 杏仁 炙甘草 茯苓 貝母 桑白皮 知母

18.百合固金湯（《醫(yī)方集解》）：熟地 生地 當(dāng)歸 白芍 桔梗 玄參 貝母 麥冬 百合 甘草

19.五虎湯（經(jīng)驗(yàn)方）：麻黃 杏仁 生石膏 甘草 茶葉

20.涼膈散（《太平惠民和劑局方》）：川大黃 樸硝 甘草 梔子 薄荷 黃芩 連翹 竹葉 蜂蜜

21.宣白承氣湯（《溫病條辨》）：生石膏 生大黃 杏仁 瓜蔞皮

22.參附湯（《世醫(yī)得效方》）：人參 炮附子

本文摘自《從經(jīng)典到臨床—熊繼柏《內(nèi)經(jīng)》與臨證治驗(yàn)十三講》，人民衛(wèi)生出版社，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。

注：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供專業(yè)中醫(yī)人士參考學(xué)習(xí)，不能作為處方，請(qǐng)勿盲目試用，本平臺(tái)不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！

版權(quán)聲明：我們注重分享，文章、圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸原作者，如有異議，請(qǐng)告知小編，我們會(huì)及時(shí)刪除。