兩種抗抑郁藥都無(wú)效？難治性抑郁癥的"突圍"路徑

引言

吃了兩種抗抑郁藥，足量足療程，還是沒(méi)好。醫(yī)生在病歷上寫(xiě)下"TRD"三個(gè)字母，患者心里一沉——是不是沒(méi)救了？

2025年發(fā)布的《中國(guó)抑郁障礙防治指南》給出了明確答案：難治性抑郁癥（TRD）不是"不治之癥"，而是需要"升級(jí)策略" 。指南甚至引入了一個(gè)新的概念——"療效不佳抑郁癥（DTD）"，刻意淡化"難治"這個(gè)標(biāo)簽帶來(lái)的負(fù)面心理暗示。治療目標(biāo)也從單純的"癥狀消失"，擴(kuò)展為"最優(yōu)癥狀控制+社會(huì)功能恢復(fù)"。

01/難治性抑郁癥真的"難治"嗎？

在貼上TRD標(biāo)簽前，醫(yī)生需要完成一系列系統(tǒng)評(píng)估。

首先是診斷準(zhǔn)確性核查：藥物劑量是否提到上限？療程是否足夠（通常4-8周）？患者是否規(guī)律服藥？有沒(méi)有合并焦慮、精神病性癥狀、物質(zhì)使用或其他軀體疾病？很多時(shí)候，所謂的"難治"只是治療尚未優(yōu)化到位。

其次是綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：包括既往發(fā)作次數(shù)、多種抗抑郁藥使用史、心理治療或物理治療反應(yīng)、病程長(zhǎng)短、癥狀嚴(yán)重程度，以及是否存在雙相特征等。臨床常用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）或蒙哥馬利-艾森貝格抑郁評(píng)定量表（MADRS）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)癥狀變化，同時(shí)評(píng)估治療聯(lián)盟質(zhì)量和患者的心理社會(huì)因素。

指南特別強(qiáng)調(diào)，建立治療信心、讓患者積極參與決策，本身就是療效的一部分。醫(yī)生需要與患者共同制定短期目標(biāo)（癥狀改善）和長(zhǎng)期目標(biāo)（社會(huì)功能恢復(fù)），并全病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

那么具體的治療策略如何呢？

第一步：優(yōu)化現(xiàn)有方案

如果確認(rèn)優(yōu)化空間，指南建議先嘗試提高劑量至藥物上限，或延長(zhǎng)當(dāng)前治療4-8周觀察反應(yīng)。同時(shí)調(diào)整心理治療頻率和類型——比如從每?jī)芍芤淮卧黾拥矫恐芤淮危驈闹С中孕睦碇委熮D(zhuǎn)為結(jié)構(gòu)化的認(rèn)知行為治療。

第二步：換藥或聯(lián)合增效

若優(yōu)化無(wú)效，指南提供兩條路徑：

換藥策略：換用不同作用機(jī)制的非MAOI類抗抑郁藥；或在充分清洗后，換用RIMA（可逆性單胺氧化酶抑制劑）。

聯(lián)合增效（核心推薦）：

• 非典型抗精神病藥（1A-1B級(jí)推薦）：阿立哌唑、喹硫平、奧氮平、布瑞哌唑、利培酮、奧氟合劑

• 抗抑郁藥聯(lián)合：米氮平（1B）或安非他酮（2C）、短期聯(lián)合氯胺酮/艾司氯胺酮（1B）

• 其他增效劑（1B級(jí)推薦）：鋰鹽、甲狀腺素T3

第三步：神經(jīng)調(diào)控與物理治療

當(dāng)藥物策略窮盡，物理治療成為關(guān)鍵選項(xiàng)。

• 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：指南給予2C級(jí)推薦。治療選擇左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）為靶點(diǎn)，每次20-30分鐘，每周5次，連續(xù)4-6周。副作用輕微，主要為短暫頭痛。2022年FDA還批準(zhǔn)了5天加速方案，適合無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持的患者。

• 改良電休克治療（MECT）：對(duì)于病情嚴(yán)重、有強(qiáng)烈自殺傾向或伴精神病性癥狀的患者，MECT是1A級(jí)推薦。起效迅速，但需麻醉，可能引起短期記憶力減退。

第四步：心理治療貫穿始終

指南強(qiáng)調(diào)，心理治療不是"輔助"，而是與藥物并列的核心干預(yù)。

• 認(rèn)知行為治療（CBT）（1A級(jí)推薦）：識(shí)別和修正"我永遠(yuǎn)好不起來(lái)"等消極認(rèn)知，通過(guò)認(rèn)知重構(gòu)、行為激活等技術(shù)，建立更現(xiàn)實(shí)的行為模式。

• 行為激活療法（BA）（1A級(jí)推薦）：通過(guò)活動(dòng)安排、分級(jí)任務(wù)，逐步增加愉悅和掌控感，打破抑郁帶來(lái)的回避循環(huán)。

• 其他有效方法包括正念認(rèn)知療法（MBCT，預(yù)防復(fù)發(fā)）、人際心理治療（IPT，改善關(guān)系）、家庭治療（矯正家庭互動(dòng)模式）等。

第五步：長(zhǎng)期管理與復(fù)發(fā)預(yù)防

TRD患者需要至少每年一次的正式病例回顧，評(píng)估癥狀控制、功能水平和生活質(zhì)量。回顧內(nèi)容包括：臨床癥狀和認(rèn)知功能是否有改善？是否可以簡(jiǎn)化多重用藥？是否需要其他科室會(huì)診？是否有新的誘發(fā)因素？通過(guò)建立治療聯(lián)盟、促進(jìn)自我管理和全病程監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)從"癥狀緩解"到"功能恢復(fù)"的轉(zhuǎn)變。

02/未來(lái)可期：新藥在視野中

在現(xiàn)有策略之外，一些新機(jī)制藥物正在拓展邊界，但均非當(dāng)下首選：

• 艾司氯胺酮鼻噴劑：已在中國(guó)獲批，用于難治性抑郁，需在醫(yī)院監(jiān)護(hù)下使用

• Auvelity（右美沙芬/安非他酮）：NMDA受體拮抗+NDRI雙通路，國(guó)產(chǎn)版本（石藥、恩華）已進(jìn)入III期臨床，預(yù)計(jì)2-3年上市，該藥已于2022年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)

• 裸蓋菇素（COMP360）：2027年或成全球首個(gè)獲批的psilocybin類抗抑郁藥，但國(guó)內(nèi)法律嚴(yán)格管制，患者切勿自行嘗試

但這些都不是當(dāng)下的解決方案。對(duì)于TRD患者，2025版指南的核心信息是：現(xiàn)有手段已經(jīng)足夠豐富，關(guān)鍵在于系統(tǒng)、耐心、分層地使用。

醫(yī)學(xué)正在從"化學(xué)平衡"轉(zhuǎn)向"神經(jīng)可塑性"理解抑郁，但治療的本質(zhì)未變——與醫(yī)生建立長(zhǎng)期聯(lián)盟，在規(guī)范框架內(nèi)尋找個(gè)體化的最優(yōu)解。難治性抑郁的"難治"二字，終究會(huì)被"可治"取代。

免責(zé)聲明

本文涉及在研藥物信息僅供參考，具體療效和上市時(shí)間以官方審批為準(zhǔn)

正文圖片 | AI