央視曝光特大醫(yī)保騙保案，超千萬！臨床醫(yī)生要注意這些“雷區(qū)”

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，然而這條生命線正面臨一條隱蔽黑色產(chǎn)業(yè)鏈的侵蝕。近日，央視對上海檢察機關(guān)接連披露的兩起涉案金額合計超千萬元的醫(yī)保詐騙大案進(jìn)行了報道，一條隱藏在普通醫(yī)保卡背后的黑色產(chǎn)業(yè)鏈條被曝光在公眾面前。

觸目驚心：超千萬醫(yī)保基金是如何被“套”走的？

據(jù)上海市浦東新區(qū)人民檢察院指控，2020年1月至2024年3月間，被告人王某等人通過收購他人使用醫(yī)保卡在醫(yī)院虛開的藥品，或直接使用他人醫(yī)保卡到醫(yī)院虛開藥品，騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金860余萬元。而在另一起發(fā)生在上海嘉定的案件中，被告人馬某等人僅用1年多時間，就騙走了270多萬元醫(yī)保基金。兩案合計涉案金額超過千萬元，令人咋舌。

這并非個案。幾乎在同一時期，浙江金華警方也破獲了一起涉案金額超千萬元的醫(yī)保詐騙案，涉及醫(yī)保藥品達(dá)86種，形成了集“藥農(nóng)、中介、藥店、網(wǎng)店”于一體的完整犯罪鏈條。

黑色產(chǎn)業(yè)鏈如何運作？每一個環(huán)節(jié)都在侵蝕醫(yī)保基金

這些案件的共同特點，是形成了一條分工明確、環(huán)環(huán)相扣的“開藥-收藥-賣藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈。這條產(chǎn)業(yè)鏈的運作模式，值得每一位臨床醫(yī)生深入了解。

第一環(huán)：“藥農(nóng)”——被利用的參保人。 王某等人以醫(yī)院及周邊為目標(biāo)區(qū)域，通過搭訕就醫(yī)老人，逐步拉攏、組建起自己的“藥農(nóng)”隊伍。部分老年人受其蠱惑，逐漸淪為操控下的“藥農(nóng)”。藥販子會開具詳細(xì)藥單，明確列出可收購的藥品種類，指使“藥農(nóng)”前往醫(yī)院開藥。為了多開藥，“藥農(nóng)”們會輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，專門挑選自費比例最低的醫(yī)院，甚至通過虛構(gòu)病情等方式欺騙醫(yī)護(hù)人員開具指定藥品。根據(jù)上海職工醫(yī)保政策，退休人員門診開藥個人最低僅需支付10%到15%，剩余費用均由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)。這意味著，每開出100元的藥品，就有85元以上來自醫(yī)保基金。

第二環(huán)：“卡頭”——醫(yī)保卡的非法收集者。 在犯罪環(huán)節(jié)中，還有一個關(guān)鍵角色：“卡頭”。他們最初可能是“藥農(nóng)”，隨后逐漸轉(zhuǎn)型，通過各種方式搜集親屬、朋友、熟人的醫(yī)保卡，統(tǒng)一交給藥販子到醫(yī)院開藥，事后收取相應(yīng)費用。部分老人明知是虛開，但為多得幾百元報酬，也主動將醫(yī)保卡交給“卡頭”。

第三環(huán)：“藥販子”——坐地收藥的核心。 以王某、馬某為代表的“藥販子”是產(chǎn)業(yè)鏈的核心。他們或直接向“藥農(nóng)”收藥，或發(fā)展多名一級收藥人在固定場所坐地收藥，在幕后操控，明確提供具體藥品名稱與收購價格。收來的藥品通過物流加價轉(zhuǎn)售給下家，最終流入市場。檢察官對各層級獲利情況進(jìn)行了梳理：從“藥農(nóng)”開藥開始，經(jīng)一級收藥人或“卡頭”，再流轉(zhuǎn)至核心收藥人，每一環(huán)節(jié)均有獲利。

監(jiān)管升級：“駕照式記分”嚴(yán)管到人

面對醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴(yán)峻形勢，國家醫(yī)保局已推出一系列重磅舉措。2026年3月，國家醫(yī)保局發(fā)布新一批定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員欺詐騙保典型案例，明確對違規(guī)人員實行“駕照式記分”管理，監(jiān)管到人。根據(jù)規(guī)定，醫(yī)保支付資格管理制度在醫(yī)保協(xié)議管理框架下，依法依規(guī)認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任，對責(zé)任人實行記分管理。一旦記分達(dá)到一定分值，將面臨暫停甚至終止醫(yī)保支付資格的處罰。

例如，在重慶市潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室案例中，村衛(wèi)生室醫(yī)生何某因過度診療、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等問題被記10分，后因藥品追溯碼重復(fù)疑點又被記4分，累計達(dá)到12分，最終被終止醫(yī)保支付資格，1年內(nèi)不得登記備案。在遼寧省撫順市博愛醫(yī)院案例中，該院將細(xì)胞浴、足浴等非醫(yī)療項目串換為中醫(yī)診療項目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)保醫(yī)師岳某被一次性記11分，暫停支付資格6個月。

臨床醫(yī)生需警惕：這些“雷區(qū)”不能踩

作為臨床醫(yī)生，我們既是醫(yī)保基金的使用者，也是第一道“守門人”。從這些案件中，以下幾點需要高度警惕：

警惕“超量開藥”與“無指征開藥”。 上海醫(yī)保詐騙案中，檢察機關(guān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在超量開藥、無指征開藥等問題。“藥農(nóng)”為了多開藥出售牟利，往往會虛構(gòu)病情、輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院開藥。醫(yī)生在接診時，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對患者病史和用藥記錄，警惕頻繁開藥、超量開藥的可疑行為。

警惕“冒名就醫(yī)”。 在“卡頭”收集醫(yī)保卡后，往往會冒用他人身份就醫(yī)開藥。根據(jù)規(guī)定，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥，以詐騙罪定罪處罰。醫(yī)生在接診時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗患者身份，發(fā)現(xiàn)人證不符的情況應(yīng)及時報告。

警惕“虛假診療服務(wù)”。 國家醫(yī)保局發(fā)布的典型案例中，虛構(gòu)診療服務(wù)項目、串換診療項目、虛記治療項目數(shù)量等行為屢見不鮮。貴州省六盤水市水曠醫(yī)院醫(yī)生休假未在院，病程記錄卻有查房簽名；康復(fù)治療師虛構(gòu)診療服務(wù)項目收取費用，均受到嚴(yán)厲處罰。

警惕“臨床研究”背后的風(fēng)險。 國家醫(yī)保局飛檢人員在一篇手記中披露了一個值得警惕的現(xiàn)象：某三甲醫(yī)院自2023年起，某中成藥采購使用量以每年跨一個臺階的速度迅猛增長，年銷售額從不足200萬元飆升到超800萬元。檢查發(fā)現(xiàn)，該院不同科室陸續(xù)承接了企業(yè)委托的IIT研究共7項，研究設(shè)計存在明顯問題——入組的癌癥晚期患者平均生存期僅3~4個月，卻設(shè)計了2年的隨訪方案，所有入組患者均未完成任何一次復(fù)查，未獲得任何有價值的研究數(shù)據(jù)，而企業(yè)仍照常支付“觀察費”。這一案例警示我們：看似“合法”的臨床研究，也可能成為醫(yī)保基金流失的隱蔽通道。醫(yī)生在參與臨床研究時，應(yīng)當(dāng)堅守科研倫理和臨床規(guī)范。

醫(yī)生的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》已明確：以非法占有為目的，實施虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、虛開醫(yī)療服務(wù)費用、利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品等行為，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。

醫(yī)保基金的安全，關(guān)乎每一位患者的切身利益，也關(guān)乎每一位醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)尊嚴(yán)。面對日益隱蔽的騙保手段和日益嚴(yán)格的監(jiān)管形勢，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提升法律意識、守住執(zhí)業(yè)底線，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。