病歷書寫不規(guī)范被判賠償42.2萬！關于病歷書寫須牢記這些

1份2024年6月份的醫(yī)療糾紛判決書在網(wǎng)上的議論熱度不減，事情早已過去近1年的時間，關注度不降反增，可見此事影響之深遠。

案件詳情

據(jù)悉，原告（高某慶、高某軍）的父親于2022年4月15日因高血壓前往天津某中西醫(yī)結合診所治病，該診所經(jīng)診斷后為其開具了含有天麻素、甘露醇、曲克蘆丁、川芎嗪的生理鹽水注射液注射治療，每日輸注兩小時。2022年4月19日，高父在輸液過程中發(fā)生昏迷，診所負責人撥打120，緊忙將其送至天津某三甲醫(yī)院進行治療，確診為大面積腦梗死、肺部感染、高血壓癥極高危、腦動脈狹窄或閉塞。高父住院治療3天后，于2022年4月21日出院，由原告在家照顧，于2022年5月7日去世。

高父去世后，原告認為父親的去世與該診所有直接關系，將其告上法庭，要求診所賠償646 075.88元。后續(xù)診所給出了邏輯嚴密的證據(jù)，認為患者死亡與診所無直接關系，故請求法院駁回原告的全部訴訟請求。

就在案件僵持之時，原告向當?shù)匦l(wèi)生健康委舉報該診所存在“病歷書寫不規(guī)范”的情況。衛(wèi)生健康委查明，該診所在2022年4月15—19日對患者高某高血壓病癥進行治療過程中，未按照《病歷書寫基本規(guī)范》第十四條“門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成”的規(guī)定填寫病歷資料，對該診所予以警告，罰款人民幣50000元的行政處罰。

基于此，法院認為，在本案中，高某到該診所治療高血壓病，該診所的醫(yī)務人員為其提供診療服務，制定并實施了輸液治療的方案，但被告某診所的醫(yī)務人員沒有按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定填寫病歷資料。同時沒能盡到相應的診療義務，導致高某在治療過程中不但沒能緩解病癥，還導致病情加重、昏迷。

高某被送到某市某醫(yī)院治療后，被診斷為大面積腦梗死（雙小腦、右枕、左顳枕、左側后腦、腦干），肺部感染，高血壓癥極高危，腦動脈狹窄或閉塞，直至死亡的后果。該后果固然有高某自身疾病的原因，但被告某診所仍應對損害結果承擔主要責任。

2024年1月10日，法院作出判決：該診所承擔70%的責任，賠償422 012.22元。

在審視醫(yī)療領域的民事訴訟案件時，不難發(fā)現(xiàn)，由于病歷書寫不規(guī)范導致的賠償案例屢見不鮮。同時，對醫(yī)院及醫(yī)務人員的處罰力度也在逐年增加。這些行政處罰案例凸顯了病歷書寫規(guī)范的重要性以及相關法規(guī)執(zhí)行的嚴格性。此外，隨著眾多醫(yī)療法規(guī)的頒布和實施，醫(yī)院及醫(yī)務人員必須更加嚴格地遵守《病歷書寫基本規(guī)范》。

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主訴：20字以內，癥狀及持續(xù)時間。

現(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括疾病的誘因、性質、陣發(fā)性或持續(xù)性、程度、與進食或體位的關系、是否影響活動、伴隨癥狀、緩解方式；有意義的陰性體征、用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應加引號）、效果。做過何種檢查及結果（時間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述）。描述患者自發(fā)病以來，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重改變、體力變化情況。

既往史：平素身體健康狀況，仔細描述結核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，高血壓病史（時間、治療及控制情況）、糖尿病病史，心臟病病史，腦血管疾病病史，輸血史，獻血史，手術、外傷史（何時、何地及治療情況），藥物過敏史（過敏表現(xiàn)，緩解方式），食物過敏史，預防接種史等。

個人史：戶籍地，文化程度，有無外地長期居住史（地點及居住年限），有無疫區(qū)、疫水接觸史，有無工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質接觸史，有無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，以及吸毒史、吸煙史（吸煙年限，每日多少支，戒煙多年）、飲酒史（飲酒年限，每日飲酒折合酒精約多少克）及冶游史等。

婚姻史：是否結婚（結婚時間），配偶是否健康。

月經(jīng)生育史：月經(jīng)來潮時間，月經(jīng)量，有無凝血塊，有無痛經(jīng)（是否影響日常活動）孕育情況（孕產次數(shù)，子女具體情況）。

家族史：父、母親身體是否體健（曾患疾病及治愈情況、去世原因、年齡），家族有無遺傳病病史。

體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。一般情況，包括皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

專科檢查：有則寫，沒有則不寫。

輔助檢查：應寫明時間和地點，如血常規(guī)（20xx-02-22，xx醫(yī)院）。

初步診斷：是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。

患者入院不足24 h出院的，可以書寫24 h內入出院記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

患者入院不足24 h死亡的，可以書寫24 h內入院死亡記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

各科病歷書寫在遵守病歷書寫規(guī)范的大前提下，書寫格式、特點又有所不同，因此各位醫(yī)生應根據(jù)實際情況進行仔細書寫。

在病歷書寫規(guī)范的同時，各項病歷的完成時間也有硬性的要求，詳情見下表。

病歷中的每一項記錄都承擔著不同的醫(yī)療責任和信息傳遞功能，確保醫(yī)療過程的連續(xù)性、安全性和有效性。及時準確地完成病歷的書寫，可以有效減少不必要的醫(yī)療糾紛，為患者提供更加安心、高效的醫(yī)療服務體驗。