強(qiáng)化降脂再添新證！LDL-C小于這個數(shù)，風(fēng)險直降33%

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NEJM發(fā)表的Ez-PAVE研究填補(bǔ)了臨床證據(jù)空白。

撰文：MSHK

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者屬于心血管事件再發(fā)的極高危人群，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是此類患者二級預(yù)防的核心干預(yù)靶點。盡管多國指南已將極高?；颊週DL-C目標(biāo)值下調(diào)至＜55mg/dL，但直接對比＜55mg/dL與＜70mg/dL兩種目標(biāo)策略的隨機(jī)對照研究仍較為缺乏，臨床實踐中對更嚴(yán)格降脂目標(biāo)的獲益與安全性仍存在爭議。

近日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表的Ez-PAVE研究結(jié)果給出了明確答案：在ASCVD患者中，以LDL-C＜55mg/dL為強(qiáng)化降脂目標(biāo)，3年主要不良心血管事件風(fēng)險顯著低于傳統(tǒng)＜70mg/dL目標(biāo)，且安全性良好。該研究為強(qiáng)化降脂策略提供了高質(zhì)量循證依據(jù)。

圖1 文獻(xiàn)截圖

Ez-PAVE研究：對比兩大降脂目標(biāo)的高質(zhì)量臨床試驗

Ez-PAVE研究是一項多中心、開放標(biāo)簽、優(yōu)效性隨機(jī)對照試驗，研究共納入3048例確診ASCVD的患者，涵蓋急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、冠脈或外周動脈血運重建史、缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病等人群。

患者按1:1比例隨機(jī)分為兩組：強(qiáng)化目標(biāo)組1526例，LDL-C目標(biāo)＜55mg/dL；常規(guī)目標(biāo)組1522例，LDL-C目標(biāo)＜70mg/dL。兩組均以他汀類藥物為基礎(chǔ)降脂方案，根據(jù)LDL-C水平逐步調(diào)整治療強(qiáng)度，優(yōu)先加用依折麥布，最后可啟動PCSK9抑制劑。

研究主要終點為3年內(nèi)心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、任意血運重建或因不穩(wěn)定心絞痛住院的復(fù)合終點。次要終點包括主要終點的各組分、心血管死亡/心梗/卒中復(fù)合終點等。安全性終點包括新發(fā)糖尿病、血糖惡化、肌肉相關(guān)不良反應(yīng)、肝酶升高、肌酐升高、腫瘤等。中位隨訪時間為3.0年。

強(qiáng)化降脂獲益顯著，整體安全可靠

隨訪結(jié)果顯示，兩組患者的LDL-C水平實現(xiàn)了穩(wěn)定且有效的控制。強(qiáng)化目標(biāo)組治療期間中位LDL-C降至56mg/dL，常規(guī)目標(biāo)組為66mg/dL，兩組間差異貫穿整個隨訪周期。3年時，強(qiáng)化目標(biāo)組60.8%的患者達(dá)到＜55mg/dL的預(yù)設(shè)目標(biāo)，85.2%達(dá)到＜70mg/dL；常規(guī)目標(biāo)組68.1%達(dá)到＜70mg/dL目標(biāo)，整體降脂強(qiáng)度與目標(biāo)達(dá)成情況符合研究設(shè)計。

圖2 兩組中位LDL-C水平對比

主要終點事件方面，強(qiáng)化目標(biāo)組共100例發(fā)生終點事件，3年累積發(fā)生率為6.6%；常規(guī)目標(biāo)組147例發(fā)生事件，累積發(fā)生率為9.7%。強(qiáng)化降脂使主要終點相對風(fēng)險降低33%（HR=0.67，95%CI：0.52~0.86，P=0.002）。在次要終點方面，非致死性心肌梗死、任意血運重建以及心血管死亡/心梗/卒中復(fù)合終點均顯著下降，提示強(qiáng)化降脂帶來的獲益覆蓋關(guān)鍵心血管不良事件。

圖3 兩組心血管復(fù)合事件累積發(fā)生率對比

安全性結(jié)果令人放心。兩組在新發(fā)糖尿病、血糖控制惡化、他汀相關(guān)肌肉癥狀導(dǎo)致治療調(diào)整、肝酶升高、肌酸激酶升高、白內(nèi)障手術(shù)、腫瘤發(fā)生等方面的發(fā)生率均無顯著差異。值得注意的是，強(qiáng)化目標(biāo)組血肌酐升高的發(fā)生率顯著低于常規(guī)目標(biāo)組，提示更嚴(yán)格的LDL-C控制可能對腎功能具有保護(hù)作用，進(jìn)一步提升了強(qiáng)化策略的臨床價值。

預(yù)設(shè)亞組分析顯示，強(qiáng)化降脂的獲益在不同年齡、性別、體重指數(shù)、糖尿病狀態(tài)、高血壓病史、既往急性冠脈綜合征、既往血運重建等亞組中基本一致。其中，糖尿病患者、年齡＜65歲、無慢性腎病等人群獲益更為突出，提示這些人群可能從強(qiáng)化降脂中獲得更大幅度的事件下降。

研究意義與臨床啟示

Ez-PAVE研究證實將LDL-C目標(biāo)從傳統(tǒng)的＜70mg/dL進(jìn)一步強(qiáng)化至＜55mg/dL，可顯著降低心血管事件風(fēng)險，且不增加主要不良反應(yīng)，填補(bǔ)了指南推薦與臨床證據(jù)之間的關(guān)鍵空白。該結(jié)果支持當(dāng)前國內(nèi)外指南對極高危ASCVD患者采取更嚴(yán)格降脂目標(biāo)的推薦，也提示臨床應(yīng)盡早啟動高強(qiáng)度或聯(lián)合降脂方案，高效、安全地達(dá)到＜55mg/dL的目標(biāo)。

本研究存在一定局限性，如開放標(biāo)簽設(shè)計、亞洲人群為主、PCSK9抑制劑使用率偏低、隨訪僅3年。但總體而言，其高質(zhì)量證據(jù)顯著增強(qiáng)了“更低LDL-C目標(biāo)更優(yōu)”的證據(jù)鏈，為未來個體化、精準(zhǔn)化降脂治療提供了關(guān)鍵支撐，也為更大規(guī)模、更長隨訪的國際多中心研究提供了重要參考。

小結(jié)

對于ASCVD患者，LDL-C控制目標(biāo)＜55mg/dL較傳統(tǒng)＜70mg/dL可顯著降低3年主要不良心血管事件風(fēng)險，且安全性更優(yōu)，尤其在腎功能保護(hù)方面表現(xiàn)突出。Ez-PAVE研究為強(qiáng)化降脂策略提供了關(guān)鍵證據(jù)，支持將＜55mg/dL作為ASCVD患者二級預(yù)防的優(yōu)選目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lee Y-J, Lee S-J, Kim JW, et al. Intensive LDL Cholesterol Targeting in Atherosclerotic Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2026;394(13):1167-1178. doi:10.1056/NEJMoa2600283.

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責(zé)任編輯：銀子

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