“我的天！”外籍醫(yī)生被中國(guó)病歷嚇懵：錯(cuò)個(gè)數(shù)字賠百萬(wàn)，AI能救嗎？

外籍大神醫(yī)生來(lái)華手術(shù)被大量文書工作嚇得直呼：“我的天！”

近期，業(yè)內(nèi)知名自媒體賬號(hào)在某音發(fā)布了一則視頻。視頻中，國(guó)際著名專家對(duì)著國(guó)內(nèi)醫(yī)院的一大摞醫(yī)療文書露出無(wú)奈表情，并感慨：“我的天啊！這是什么？太多文件，而且我不知道上面寫的是什么？如果我看不懂，我無(wú)法簽名”

國(guó)際知名大咖“感嘆”醫(yī)療文書，此視頻一經(jīng)發(fā)出后，立即在業(yè)內(nèi)引發(fā)廣泛關(guān)注和熱議，無(wú)數(shù)同行對(duì)此觀點(diǎn)深感認(rèn)同并紛紛表示“醫(yī)生苦醫(yī)療文書久矣。”

3月23日，一位來(lái)自四川的醫(yī)生表示：“大家不都這樣嗎，百分之五十的時(shí)間在工作，另外百分之五十的時(shí)間在證明自己確實(shí)工作了。 像我們內(nèi)科，患者入院后，醫(yī)生需要完成大病歷、首程、病情告知書、貴重藥品申請(qǐng)單、檢查單簽字等文書工作。每完成一個(gè)新入院的患者病歷大約需要一個(gè)多小時(shí)，一天收治三四個(gè)患者的話，基本這一天就不用做其它事了，就光在電腦前面鼓搗病歷了。有時(shí)遇到難纏的患者，還需要不斷地和他解釋。感覺(jué)完全被醫(yī)療文書捆綁了手腳。”

當(dāng)然，這個(gè)問(wèn)題不僅僅困擾著醫(yī)生，護(hù)士也深受其害。3月23日，一位來(lái)自湖北的護(hù)士表示：“現(xiàn)在文書真是一年比一年多了，說(shuō)實(shí)在的，去掉那些必要的，有很多文書純粹是浪費(fèi)時(shí)間，領(lǐng)導(dǎo)檢查也就隨便過(guò)一下，還有寫的必要嗎？部分內(nèi)容反復(fù)寫，比如入院評(píng)估會(huì)把跌倒、壓瘡、自理能力評(píng)一遍，然后護(hù)理記錄再寫一遍，最后護(hù)理評(píng)估表還要再重復(fù)一遍，同樣的東西要寫三遍！”

不過(guò)，也有醫(yī)生認(rèn)為，醫(yī)療文書的書寫是有必要的。3月28日，一位來(lái)自廣西的醫(yī)生表示：“工作要留痕，責(zé)任要細(xì)化到位，很多文件都是必須的，不然追責(zé)的時(shí)候不知道找誰(shuí)？而且現(xiàn)在所有文件的背后其實(shí)都是由一個(gè)個(gè)血淋淋的教訓(xùn)總結(jié)而來(lái)，真的都是前人踩的坑，所以我們還是要盡量避免這些隱患。”

其實(shí)，我們都在醫(yī)院摸爬滾打了這么多年，怎能不明白醫(yī)療文書的重要性，只不過(guò)在日復(fù)一日的機(jī)械重復(fù)中，大家不由得感覺(jué)身心俱疲。一位來(lái)自浙江的醫(yī)生坦言：“那些反反復(fù)復(fù)、來(lái)來(lái)回回的同意書讓我厭煩，但沒(méi)有辦法，我們醫(yī)院遇到過(guò)太多的糾紛，有些已經(jīng)演變?yōu)楣偎尽Ｎ依斫膺@些文書存在的意義，發(fā)自內(nèi)心理解。可是自己又很痛苦，感覺(jué)這種無(wú)窮無(wú)盡的文書工作會(huì)給人帶來(lái)不必要的精神折磨。我知道這件事太普遍太正常，所以才會(huì)讓我感覺(jué)到如此的無(wú)力。”

這番心聲可謂是說(shuō)出了廣大醫(yī)生的想法。很多醫(yī)生并非不知道文書的重要性，但是他們往往在海量的文書工作中，會(huì)陷入懷疑——簽字有用么？有用，出現(xiàn)醫(yī)療事故有用；各種病歷有用么？有用，出現(xiàn)醫(yī)療事故有用；各種告知有用么？有用，出現(xiàn)醫(yī)療事故有用。大家似乎感覺(jué)自己做的很多工作，浪費(fèi)的大量資源和時(shí)間都不過(guò)是為了給還未發(fā)生的醫(yī)療事故做準(zhǔn)備，這種未雨綢繆的做法讓大家很累。

但是，在這里，筆者需要提醒的是，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷就會(huì)成為患方的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，醫(yī)療行為中任何細(xì)微的記錄瑕疵都可能成為他們發(fā)作、索賠的理由。因此，病歷作為貫穿診療全程的核心文書，大家一定要認(rèn)真對(duì)待。

不然一旦惹禍上身，后果不堪設(shè)想。

病歷里少寫一個(gè)數(shù)字？醫(yī)院賠償近百萬(wàn)

醫(yī)療文書究竟有多重要？中國(guó)裁判文書網(wǎng)2024年公布一個(gè)醫(yī)療糾紛案例可以給出答案。案例如下：

一位67歲的男性患者因“排尿困難5年加重15天”到某中醫(yī)院進(jìn)行住院治療，經(jīng)過(guò)檢查后醫(yī)生診斷為前列腺增生、附睪囊腫。之后患者完善了術(shù)前相關(guān)檢查，麻醉醫(yī)生在術(shù)前訪視時(shí)考慮患者曾有腰椎骨折史，是椎管麻醉禁忌證，遂改為全麻。最后經(jīng)患者知情同意簽字后在全麻下行“保留尿道前列腺切除術(shù)”。

手術(shù)過(guò)程順利。16:50術(shù)畢拔出氣管插管，血氧飽和度監(jiān)測(cè)100%。17:01患者意識(shí)模糊，血壓、心率測(cè)不出，血氧9%，予行心臟胸外按壓，腎上腺素1mg靜推。17:02二次氣管插管，并實(shí)施一系列急救措施。18:20由120轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治，離院時(shí)血壓126/72mmHg，心率124次/分，呼吸25次/分、血氧飽和度監(jiān)測(cè)97%。19:20患者以“前列腺手術(shù)后突發(fā)心臟驟停1小時(shí)”轉(zhuǎn)入市醫(yī)院急診留觀，診斷為心跳驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后、缺血缺氧性腦病。15天后轉(zhuǎn)入市中心醫(yī)院治療1個(gè)月，出院診斷為缺血性腦病。后患者多次在市中心醫(yī)院治療，目前遺留腦損傷后遺癥。

對(duì)于這樣的結(jié)果，患方肯定不接受，遂上訴法院并索賠198萬(wàn)余元。一審法院依據(jù)鑒定意見(jiàn)，認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，判決其賠償各項(xiàng)損失共計(jì)96萬(wàn)余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。醫(yī)方認(rèn)為，鑒定意見(jiàn)沒(méi)有依據(jù)，搶救護(hù)理記錄單上記錄17：01血氧是94%，后面具體文字描述9%是筆誤，庭審中也具體詢問(wèn)了鑒定人，鑒定人也說(shuō)臨床上不存在血氧一分鐘內(nèi)從94%至9%再至84%，所以9%完全是筆誤。但是鑒定機(jī)構(gòu)卻突破了雙方認(rèn)可為鑒定材料的病歷，主觀臆斷血氧9%，完全違背事實(shí)。

二審法院認(rèn)為，醫(yī)患雙方并未提供充足的證據(jù)推翻鑒定意見(jiàn)，且醫(yī)方稱其搶救護(hù)理記錄單中血氧9%系筆誤，鑒定人亦答復(fù)，從病歷中，病人術(shù)后很快出現(xiàn)心跳停止的情況，根據(jù)當(dāng)時(shí)及救治后出現(xiàn)的腦病，血氧如果都在90%以上，不會(huì)出現(xiàn)腦病的問(wèn)題，醫(yī)方記載不符合實(shí)際情況，給予同等責(zé)任也是因?yàn)獒t(yī)方病歷記載和實(shí)際情況不一致，病人損害后果是因?yàn)槿毖鯐r(shí)間長(zhǎng)才會(huì)出現(xiàn)。最終法院判決駁回上訴，維持原判。

可以看出，這起糾紛中，醫(yī)方在醫(yī)療文書上的錯(cuò)誤顯而易見(jiàn)。承認(rèn)血氧9%系筆誤，這是一個(gè)實(shí)打?qū)嵉奈臅e(cuò)誤。再者，就算真的寫錯(cuò)了，9%實(shí)際是94%，那么就如鑒定人所言，血氧如果都在90%以上，就不會(huì)出現(xiàn)腦病的問(wèn)題，這也就意味著血氧94%與實(shí)際情況不符。因此，不管是9%還是94%，醫(yī)方都難逃責(zé)任。

對(duì)此事件，知名醫(yī)事法律賬號(hào)“醫(yī)法匯”提醒到，當(dāng)病歷記載與臨床表現(xiàn)、醫(yī)學(xué)常識(shí)明顯矛盾，且醫(yī)方無(wú)法合理解釋時(shí)，法院就會(huì)傾向于作出不利于醫(yī)方的事實(shí)認(rèn)定。病歷無(wú)小事，“在法庭上，最有力的不是巧舌如簧的辯解，而是一份完整、規(guī)范、無(wú)瑕疵的病歷” 。因此，在太多的前車之鑒面前，醫(yī)務(wù)人員還是要小心謹(jǐn)慎為好。

文書占據(jù)醫(yī)生一半時(shí)間！AI能解當(dāng)前困境嗎？

老話常說(shuō)：“常在河邊走，哪能不濕鞋。”醫(yī)生每天要處理大量的病歷工作，可以說(shuō)是“看病十分鐘，寫病歷半小時(shí)；做手術(shù)兩小時(shí)，補(bǔ)病歷四小時(shí)”，這樣的高強(qiáng)度，怎能保障萬(wàn)無(wú)一失？

據(jù)第一財(cái)經(jīng)報(bào)道，病歷書寫占到了一些心內(nèi)科醫(yī)生接近三分之一的工作時(shí)間，而對(duì)于資歷更年輕的醫(yī)生而言，病歷書寫可能占據(jù)他們大約一半的工作量。在這種情況下，很多醫(yī)生開(kāi)始“敷衍”，甚至?xí)杨愃苹颊叩牟v進(jìn)行復(fù)制粘貼。就連國(guó)外的UCLA Health首席人工智能官Paul Lukac博士也注意到這個(gè)問(wèn)題：“文書負(fù)擔(dān)已成為醫(yī)生倦怠的主要原因，醫(yī)生在臨床上服務(wù)患者一小時(shí)，通常要花兩小時(shí)處理文書工作。”

近年來(lái)，隨著診療人次的持續(xù)增加，醫(yī)患矛盾的進(jìn)一步凸顯，醫(yī)院各類文書工作呈現(xiàn)“爆發(fā)式擴(kuò)張”態(tài)勢(shì)，醫(yī)院相關(guān)的一些文書工作在“瘋狂擴(kuò)張”，而面對(duì)病歷內(nèi)容繁雜、重復(fù)性工作突出的現(xiàn)狀，很多醫(yī)生已經(jīng)陷入難以平衡工作效率與病歷質(zhì)量的困境。

好在，當(dāng)前AI技術(shù)飛速發(fā)展，其在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用普及率顯著提升，且已逐步滲透至病歷輔助書寫的各個(gè)環(huán)節(jié)，這也算是為當(dāng)前困境打開(kāi)了新的出口。

2025年，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院曾對(duì)病歷智能書寫助手在住院病歷實(shí)踐中的應(yīng)用效果進(jìn)行了研究。研究顯示，在病歷書寫效率方面，試驗(yàn)組醫(yī)生平均用時(shí)顯著低于對(duì)照組（5.73min比8.69min），差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 001）。住院天數(shù)體現(xiàn)了病歷的復(fù)雜程度，可能對(duì)書寫效率產(chǎn)生一定影響。因此，進(jìn)一步分層分析顯示，對(duì)于住院天數(shù)≤5d的病歷（病情較常規(guī)），試驗(yàn)組醫(yī)生的平均書寫時(shí)長(zhǎng)低于對(duì)照組（5.59min比8.34min，P＜0. 001）；對(duì)于住院天數(shù)＞5d的病歷（病情較復(fù)雜），試驗(yàn)組醫(yī)生的平均書寫時(shí)長(zhǎng)亦低于對(duì)照組（8.50min比12.27min，P＜0. 001）。

在病歷書寫質(zhì)量方面，試驗(yàn)組病歷整體優(yōu)質(zhì)率為94.06％，對(duì)照組為81.82％。在準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)方面，試驗(yàn)組總體準(zhǔn)確率為97.47％，顯著高于對(duì)照組的88.55％。在完整性評(píng)價(jià)方面，試驗(yàn)組總體完整率為96.44％，顯著高于對(duì)照組的92.05％。

綜上，醫(yī)院在強(qiáng)調(diào)病歷書寫質(zhì)量的同時(shí)，更應(yīng)從管理層面給予支持，不管是引入AI提升效率，還是配置專職的病歷書寫人員，都應(yīng)該從根源上解決問(wèn)題，而非一味壓榨醫(yī)生。站在醫(yī)生的角度，在缺乏外力協(xié)助的情況下，即便工作繁重，也需保障病歷的質(zhì)量、書寫的準(zhǔn)確。不然稍有不慎，都可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

參考資料：

1.高曉苑,孫蘭迪,秦曉蕾,等.病歷智能書寫助手在住院病歷實(shí)踐中的應(yīng)用效果研究[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2026,17(01):217-222.

醫(yī)客說(shuō)

我們寫的不只是病歷，是自己的“職業(yè)護(hù)身符”

看到那位外籍大神醫(yī)生對(duì)著一桌子文書驚呼“My God”，心里只有苦笑。這聲感嘆，國(guó)內(nèi)醫(yī)生早在幾年前就已經(jīng)喊累了。

作為一名在臨床摸爬滾打的醫(yī)生，我必須說(shuō)句公道話：我們反感的不是記錄，而是“無(wú)效的內(nèi)耗”。

那位四川同行說(shuō)得扎心卻真實(shí)：“50%的時(shí)間在工作，50%的時(shí)間在證明自己工作了。” 我們不怕做手術(shù)、不怕值夜班，怕的是手術(shù)下來(lái)，拖著疲憊的身體回到辦公室，還要面對(duì)像“高數(shù)題”一樣復(fù)雜的病歷系統(tǒng)。明明是同一個(gè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估表寫一遍、護(hù)理記錄寫一遍、出院小結(jié)再寫一遍——這種重復(fù)勞動(dòng)，消耗的不僅是時(shí)間，更是對(duì)職業(yè)的敬畏感。

但我想說(shuō)的是，那起“血氧筆誤賠了百萬(wàn)”的案例，就像懸在頭頂?shù)倪_(dá)摩克利斯之劍。它逼著我們不得不寫，甚至過(guò)度寫。為什么？因?yàn)樵谀壳暗尼t(yī)療環(huán)境下，病歷不再是單純的診療記錄，而是醫(yī)生在法庭上的唯一“盾牌”。哪怕你手術(shù)做得再漂亮，病歷上一個(gè)數(shù)字的前后矛盾，就能讓你前功盡棄。我們是在用“寫斷手”的方式，去對(duì)沖那個(gè)極低的醫(yī)療糾紛概率。

所以，別再簡(jiǎn)單地爭(zhēng)論“要不要寫”了。我們要的不是廢除文書，而是“減負(fù)增效”。

AI是個(gè)好方向。如果機(jī)器能把我們從復(fù)制粘貼、格式調(diào)整這種機(jī)械勞動(dòng)中解放出來(lái)，讓我們把精力花在真正的“病情思考”和“患者溝通”上，誰(shuí)不愿意呢？

畢竟，醫(yī)生的雙手，生來(lái)應(yīng)該是拿手術(shù)刀和聽(tīng)診器的，而不該被綁死在鍵盤上。 別讓厚厚的文書，隔開(kāi)了醫(yī)生和患者最近的距離。

【責(zé)編】醫(yī)客君

【文章來(lái)源】梅斯醫(yī)學(xué)，作者江畔

【圖片來(lái)源】網(wǎng)絡(luò)

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